Driftsformer för universitetssjukhus

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys remissyttrande över Ds 2016:28 Driftsformer för universitetssjukhus (S2016/05390/FS)

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har enligt sin instruktion till uppgift att ur ett patient-, brukar-, och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvården, tandvården och omsorgen. Dessa perspektiv har också varit vägledande för Vårdanalys yttrande kring den föreliggande departementspromemorian.

Vårdanalys finner att förslagets sammantagna konsekvenser för patienter och medborgare inte behandlas i promemorian - särskilt vad gäller universitetssjukvårdens långsiktiga utveckling - vilket gör att det finns brister i hur väl promemorian utgör ett fullständigt beslutsunderlag. Därtill är motiven bakom förslagen i promemorian i form av att säkra att universitetssjukvården bibehålls och hålls samman vaga och det saknas en allsidig belysning av förslagets möjliga konsekvenser ur ett effektivitetsperspektiv. Mot denna bakgrund avstyrker Vårdanalys förslaget. Vårdanalys vill samtidigt föra fram att vi delar promemorians bild av att universitetsjukhusen och den vård, forskning och utbildning som bedrivs där är av särskilt intresse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet i stort och att deras roll för hälso- och sjukvårdssystemet sträcker sig utöver enskilda lanstingsgränser. Det är därför berättigat att staten särskilt värnar att universitetsjukhusens roll inom den högspecialiserade vården kan kombineras med forskning, utveckling och utbildning på ett sätt som gagnar hela hälso- och sjukvårdsystemet.

Frågan om den mest ändamålsenliga styrformen för universitetsjukhusen är ytterst komplex och mångfacetterad. Ekonomisk teori ger exempelvis inget entydigt svar kring vilken ägandeform som är mest ändamålsenlig utan pekar istället på att en rad inneboende egenskaper i tjänsten är avgörande för när det är mer eller mindre lämpligt att kontraktera ut utförandet till enskilda utförare. Arten av tjänsten universitetsjukvård är dock synnerligen komplex och svårdefinierad. Den präglas exempelvis av specifika och omfattande investeringar, vid variation i patientpanoramat och stor osäkerhet kring utfall till följd av vårdens avancerande innehåll. Sammantaget är därför tjänsten svår att definiera, avgränsa och utvärdera; det senare exempelvis via mätbara indikatorer. Detta tillsammans med tjänstens unika koppling till forskning, utbildning och utveckling talar för att den är extra svår att på förhand specificera i ett kontrakt, vilket generellt talar emot mer marknadsliknade kontraktslösningar och för ökad styrning i egen regi. Oss veterligen finns det dock inget entydigt svar kring vilken driftsform som vare sig generar högst kvalitet eller är mest effektiv.

Det finns därtill särskilda definitionsproblem kring vad som utgör ett universitetsjukhus och kring vad som är universitetssjukvård – idag är detta i princip delegerat till landsting och universitet att själva avgöra i samverkan. Vare sig begreppen universitetssjukhus, universitetssjukvård eller högspecialiserad vård är exempelvis närmare definierat i lag. Att staten därför, vilket föreslås i promemorian, vid en given tidpunkt definierar vilka organisatoriska enheter som utgör ett universitetsjukhus och att dessa inte i någon form kan överlämnas till annan utförare riskerar att hämma en dynamisk och effektiv utveckling av hälso- och sjukvården på sikt. Vi finner att högspecialiserad vård och universitetssjukvård i sig är dynamiska begrepp och att dess innehåll i termer av utbud och volym inte en gång för alla kan definieras över tid. Förslaget riskerar därför att hämma att nödvändiga stukturförändringar kommer till stånd inom sjukhusvården, särskilt vad gäller fastslåendet av att viss verksamhet uteslutande måste bedrivas på ett universitetsjukhus. I detta hänseende vore det även önskvärt om promemorian diskuterat kring hur hög kvalitet, kostnadskontroll och god produktivitet kan säkras inom universitetssjukvården. Statliga utredningar har exempelvis pekat på att svensk hälso- och sjukvård har en omfattande sjukhussektor och att det ur effektivitets­perspektiv kan vara angeläget att föra över resurser från specialiserad vård till primärvård. Därtill visar nordiska jämförelser att svenska universitetssjukhus har lägre produktivitet än i övriga Nordiska länder om analysen endast baseras på vårdtjänster. Det finns även stora osäkerheter kring om det i praktiken är möjligt att återföra verksamhet som idag utförs av annan utförare men som vid något tillfälle efter den 1 juli 2007 organisatorisk tillhört ett universitetsjukhus.

Sammantaget finner därför Vårdanalys att promemorian på ett tydligare sätt borde skilt mellan frågan om universitetssjukhusens framtida driftsform respektive dynamiska innehåll över tid.  I detta avseende delar Vårdanalys promemorians syn på att staten har ett särskilt ansvar för att säkra universitetssjukvården över tid men vi finner samtidigt att universitetssjukvårdens innehåll och avgränsningar gentemot annan vård inte kan fastställas vid en given tidpunkt.

Beslut om detta yttrande har fattats av myndighetschefen Fredrik Lennartsson. Projektdirektör Nils Janlöv har varit föredragande.