Effektiv vård

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har lämnat remissyttrande över betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2).

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har enligt sin instruktion till uppgift att ur ett patient-, brukar-, och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg. Det är från detta perspektiv som Vårdanalys yttrande tar sin utgångspunkt.

Sammanfattning

Vårdanalys delar den problembild som presenteras i betänkandet. Vi anser, liksom utredningen, att hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och främja effektivitet och jämlikhet. Vårdanalys delar även betänkandets bild av att huvudmännen för vården och omsorgen behöver bli bättre på att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och förutsättningar. Vi ställer oss därför positiva till förslaget om en riktad primärvård, men vill öppna för möjligheten att även låta fler grupper omfattas av denna målgruppsanpassade primärvård. Förslaget ökar valmöjligheten och stärker ställningen för patienter med stora samordningsbehov genom att ge dem möjlighet att välja att få sin primärvård tillgodosedd av den riktade primärvården.

Liksom utredningen gör vi bedömningen att det kommer att krävas en resursöverföring från sjukhusen till primärvården för att primärvården ska kunna ta ett större ansvar för akuta vårdbehov samt för att koordinera hälso- och sjukvårdens insatser. Vi välkomnar också att primärvårdens uppdrag och ansvarfördelning blir tydligare, för att kunna öka befolkningens förtroende för primärvården samt att göra den till tydligare aktör i samspelet med andra delar av vården och omsorgen.

Samtidigt som vi ställer oss positiva till ett mer primärvårdsbaserat vårdsystem i patientens närhet, anser vi att ett sådant arbete bör göras med en dynamisk och lärande ansats. De förslag som lämnas i utredningen kan inte ses isolerat från varandra och bör därför beslutas i olika steg utifrån vilka konsekvenser de förväntas få. Vårdanalys bedömning är att ett viktigt första steg i detta arbete är att samarbetet mellan staten och huvudmännen formaliseras för att kunna uppnå en större samsyn om hälso- och sjukvårdens, och omsorgens, styrning. Vi välkomnar därför förslaget om en nationell konsultationsordning. Att hitta former för en sådan strukturerad strategisk dialog är, enligt vår mening, en förutsättning och en framgångsfaktor för arbetet mot en strukturförändring av primärvården och generellt för att stärka vårdens och omsorgens utvecklingskraft. En sådan styrning måste också kompletteras med stärkta möjligheter till uppföljning, utvärdering och en lärandeprocess, såväl nationellt som lokalt. En effektiv och högkvalitativ vård och omsorg skapas inte genom enskilda strukturella grepp. Utgångspunkten bör istället vara att över tid skapa goda förutsättningar för en sammanhållen och kontinuerlig dynamisk utveckling. 

Vårdanalys vill också framhålla att varje ändring av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) som berör skyldigheter mot patienten måste kompletteras med motsvarande tillägg och ändringar i patientlagen (2014:821). Detta är centralt för att värna patientlagens särställning som informationsskälla om vårdens skyldigheter mot patienten och för att öka förutsättningarna för ett ändamålsenligt genomslag av den nya lagstiftningen.

Slutligen anser vi att den strukturreform av primärvården som utredningen efterlyser bör bedömas och hanteras i förhållande till andra aktuella förslag om hälso- och sjukvårdens struktur och organisation, till exempel utredningen om en ny läns- och landstingsindelning (Fi 2015:9) och utredningen om ökad koncentration om högspecialiserad vård (SOU 2015:98). Vårdanalys har dessutom sedan årsskiftet 2015/2016 i uppdrag av regeringen att analysera förutsättningarna för en jämlik, jämställd och patientcentrerad primärvård. Vår förhoppning är att detta arbete kan ge ytterligare underlag kring hur vi kan skapa goda förutsättningar för att primärvården bättre ska kunna tillgodose patienternas skilda behov och förutsättningar och fungera som basen i ett effektivt vård- och omsorgssystem. Uppdraget ska redovisas till regeringen senast den 30 april 2017.

Nedan följer Vårdanalys mer detaljerade synpunkter och reflektioner på några av utredningens förslag under respektive rubrik. Avslutningsvis lämnas några kommentarer till författningen.

7 Nya principer för hälso- och sjukvården

Vårdanalys stödjer inriktningen i utredningens förslag om nya styrande principer i HSL. Den föreslagna skrivningen är mer ändamålsenlig för att främja utvecklingen av nya organisatoriska lösningar i vården som bättre kan möta patienternas olika behov av till exempel tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet än nuvarande formuleringar. De argument som i utredningen lyfts fram för en sådan översyn utgår på ett utmärkt sätt från patienters olika behov om var och hur vården kan ges och sätter tydligt patienten i centrum. Vi delar samtidigt utredningens slutsats att det kan finnas skäl att ytterligare kritiskt överväga behovet av en uppdelning av öppen och sluten vård.  

Se även kommentaren om behovet av följdändringar i patientlagen i avsnitt 1 Författningsförslag nedan.

8.1 En större primärvård ger bättre förutsättningar för effektivare resursutnyttjande

Vårdanalys delar betänkandets bild av att primärvårdens roll i hälso- och sjukvården behöver stärkas. Viss evidens finns för att en stärkt primärvård bidrar till god produktivitet i hälso- och sjukvården som helhet[1]. Även om forskningsläget kring effekterna av en stärkt primärvård på hälso- och sjukvården i stort ännu är begränsat, är Vårdanalys samlade bedömning att primärvården bör stärkas. En förskjutning mot ett mer primärvårdsbaserat system förutsätter emellertid att de resurser som tillförs primärvården kommer till en effektiv användning. Vårdanalys anser därför att eventuella omfördelningar av resurser bör följas med hjälp av löpande analyser av omfattningen av den resursförstärkning som behövs och av vilka konsekvenser som detta innebär för den befintliga akutsjukvården. Om en omfördelning mellan sjukhusvården och primärvården görs på felaktiga grunder och utan tydlig styrning och uppföljning är risken att potentiella kvalitets- och effektivitetsvinster uteblir.

8.2 Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården

Vårdanalys är positiv till förslaget om att det i lagstiftningen införs en ny definition av primärvårdens uppdrag. Vi delar utredningens bedömning att det idag saknas en närmare juridisk definition av primärvårdens uppdrag och att en sådan definition är ett viktigt verktyg för att bidra till en mer likvärdig och stärkt primärvård i landet. Tydligare uppdrag och ansvarfördelning kan bidra till att öka förtroendet för primärvården och underlätta samverkan med andra delar av vården och omsorgen. Vårdanalys tolkning är emellertid att primärvården redan idag, i stora delar, anser sig ha det uppdrag som föreslås i betänkandet. Därför anser vi att en ändring i lagstiftningen inte ensamt kan förväntas skapa några större positiva effekter.

Utöver denna samlade bedömning lämnar vi följande synpunkter på utredningens förslag:

Första kontakt med vården/lätt tillgänglig under dygnets alla timmar

Vårdanalys instämmer i utredningens bedömning att det behövs en ökad tydlighet gentemot befolkningen om vart de ska vända sig i första hand när behov uppstår. Även om primärvården i allt större utsträckning kan erbjuda möjligheter till kontakt även efter kontorstid upplever inte alla patienter att det är enkelt att söka vård utanför vårdcentralens ordinarie öppettider. Trots att tre av fyra läkare i primärvården upplever att deras patienter har någonstans att vända sig utanför ordinarie öppettider utan att gå till akuten,[2] visar en undersökning bland befolkningen (55 år och äldre) att endast var tredje av dem som behövt söka vård efter kontorstid upplevde att det var enkelt [3]. En förutsättning för att lagändringen ska få effekt i praktiken är därför att informationen till befolkningen stärks. Detta inbegriper tydlig information om till exempel vilka vårdcentraler i patientens närhet som har öppet utanför kontorstid och vilken vård och behandlingar som primärvården kan ta hand om. Men det handlar inte bara om förbättrad information. En förstärkning av primärvårdens resurser och kapacitet är också nödvändig (se nedan under punkt 8.2.1).

Vi tycker att det hade varit värdefullt om utredningen lämnat skarpare förslag när det gäller sjukvårds­rådgivningen 1177 och dess roll i förhållande till primärvården. Utredningen kan tänka sig att sjukvårdsrådgivningen 1177 ska vara en del av primärvårdens uppdrag. Vårdanalys menar att regeringen bör undersöka hur denna möjlighet kan genomföras i praktiken. Sjukvårdsrådgivningen 1177 har fått allt större kännedom bland befolkningen och den framstår allt mer som befolkningens förstahandskontakt med vården. Detta talar för att det finns stora potentiella synergieffekter om sjukvårdsrådgivningen 1177 införlivas i och bättre samordnas med primärvården.

Se även kommentar till vårdgarantin i avsnitt 11.2.

Ansvar för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov

Vårdanalys delar utredningens förslag att ordalydelsen ”för de allra flesta vårdbehov” bör definieras av sjukvårdshuvudmännen för att kunna anpassas till lokala förutsättningar. Samtidigt kan det inte uteslutas att definitonen kommer att innebära att skillnaderna i primärvården mellan landstingen kvarstår eller kanske till och med ökar. Med utredningens förslag blir det därmed fortsatt angeläget att noga följa utvecklingen och utvärdera i vilken grad patienternas tillgänglighet till vård påverkas och om det riskerar att uppstå omotiverade geografiska ojämlikheter. Förutsättningarna att erbjuda en likvärdig primärvård i hela landet skiljer sig markant åt idag och mycket talar för att skillnaderna ökar. Vårdanalys menar därför att förutsättningarna att erbjuda en likvärdig primärvård i hela landet även behöver stärkas parallellt med det utökade uppdraget.

Ansvar för akut hälso- och sjukvård

Se kommentar till avsnitt 8.2.1 nedan.

Remittera till annan vård vid behov, samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten

Vårdanalys ställer sig positiv till förslaget att ansvaret för koordineringen tydliggörs. Nuvarande lagstiftning riktar kraven att samordna vården till hälso- och sjukvården i dess helhet. Vem som ansvarar för att samordningen sker i praktiken framgår inte av nuvarande lagstiftning. Att ansvaret tydliggörs är särskilt centralt ur ett patientperspektiv. Många patienter uppfattar hjälp med koordinering och samordning av vården som ett viktigt steg för att stärka sin ställning[4]. Vårdanalys har tidigare pekat på att primärvården saknar både mandat och tillräckliga förutsättningar att hålla samman vården för dem med flera vårdkontakter[5].

Regeringen bör dock överväga en lagformulering som innebär att koordningsansvaret kan överlåtas till annan hälso- och sjukvårdspersonal utanför primärvården om patienten själv vill. Även om genomslaget för fast vårdkontakt (6 kap. 2 § patientlagen) hittills är begränsat[6] anser Vårdanalys att det är viktigt att denna möjlighet finns kvar för att kunna anpassa lösningen utifrån enskilda patienters behov och förutsättningar – också i ett system då primärvården har huvudansvaret för koordineringen. Det är därför angeläget att se över hur en sådan lösning kan ske i praktiken. Inte minst måste formerna för själva överlämningen av koordineringsansvaret från primärvården göras tydlig för alla inblandande parter, däribland patienten.

Utredningens förslag att primärvården får ansvaret för koordineringen av patientens vårdinsatser, och vad förslaget innebär i förhållande till nuvarande bestämmelser om fast vårdkontakt, bör även förtydligas i HSL och införas som en ny klargörande bestämmelse i 6 kap. patientlagen.

8.2.1 Primärvården har akutuppdraget – remisskrav till akutsjukhus

Vårdanalys ställer sig positiv till att stärka primärvårdens akutuppdrag, med argumentet att en betydlig andel av akutbesöken görs på en onödigt hög vårdnivå. Det finns få studier som undersöker andel akutbesök som inte sker på ändamålsenlig vårdnivå i Sverige. Enligt en undersökning om befolkningens (55 år eller äldre) erfarenheter av hälso- och sjukvården framgår att bland de respondenter som angav att de besökt en akutmottagning de senaste två åren, ansåg 29 procent att deras tillstånd kunde ha behandlats av deras ordinarie läkare eller mottagning[7]. I rapporten Utveckling av indikatorer för äldres rehabilitering identifierade Socialstyrelsen två studier kring undvikbara akuta tillstånd eller besök som inte sker på ändamålsenlig vårdnivå, varav den ena studien avsåg ett litet urval av besök i ett enskilt landsting och den andra studien riktade sig mot gruppen äldre som besökte akutmottagningar. Även om det är svårt att fastslå hur stor andel besök vid sjukhusbundna akutmottagningar som gäller undvikbara akuta tillstånd eller inte sker på ändamålsenlig vårdnivå, skriver Socialstyrelsen att i storleksordningen en femtedel av besöken hade varit möjliga att behandla i primärvården.

Med utgångspunkten att stärka primärvårdens akutuppdrag, anser Vårdanalys liksom utredningen att det är rimligt att primärvårdens akutuppdrag ska gälla dygnet runt. Detta för att förstärka förtroendet och tilliten till primärvården. Denna omställning kommer att kräva förstärkningar av resurserna, kapaciteter och kompetenser i primärvården. Vi hade därför gärna sett en analys i utredningen av omfattningen av en sådan resursförstärkning och konsekvenserna av en eventuell omfördelning av befintliga resurser inom akutsjukvården. Vidare anser Vårdanalys att det är positivt att utredningen lämnar stort utrymme till huvudmännen att själva organisera den akuta primärvården.

Däremot vill Vårdanalys understryka att ett remisskrav till sjukhusens akutmottagningar inte bör komma i fråga innan primärvården stärkts för att ha förutsättningar att klara av sitt vidgade uppdrag. Vi rekommenderar dessutom att ett eventuellt beslut om remisskrav för akutsjukvård på sjukhus föregås av en studie kring konsekvenserna och riskerna med att införa ett sådant krav. Exempelvis har landstinget Västmanland sedan år 2004 haft remisstvång för att uppsöka vård på landstingets akutmottagningar. En studie av remissinförandets utfall i Västmanland vore därför ett logiskt första steg inför en lagändring. Regeringen skulle med fördel kunna ge Vårdanalys i uppdrag att genomföra en sådan uppföljning.

Riktad primärvård

Vårdanalys är positiva till förslaget om en riktad primärvård för äldre med omfattande behov. Vi håller med i bedömningen att en gemensam organisation för omsorgen och hälso- och sjukvården skapar förutsättningar för en bättre integrering av insatsernas olika delar och därmed en mer kontinuerlig och samordnad vård och omsorg utifrån ett helhetsansvar för patienten/brukaren. I och med att detta handlar om en begränsad grupp med särskilt stora behov av vård och omsorg anser vi även att värdet av en förbättrad samordning väger tyngre än värdet av ett obligatoriskt valfrihetssystem för läkarinsatsen. Vi instämmer därför i bedömningen att ett undantag från det obligatoriska valfrihetssystemet för läkarinsatser för denna grupp är motiverat för att kunna skapa en sammanhållen vård och omsorg (avsnitt 9.4). Detta innebär att lagstiftningen motsvarar vad som gäller för resten av socialtjänsten, där kommunerna har en möjlighet men inte en skyldighet att låta utförare av kommunal vård och omsorg etablera sig enligt lagen (2088:962) om valfrihetssystem (LOV).  

Från ett patientperspektiv är det samtidigt angeläget att patienten garanteras möjlighet att ställa sig utanför den riktade primärvården om hen så önskar. Vår tolkning av utredningen är att patienter ska ha möjlighet att välja mellan att ingå i den riktade primärvården (och få gemensamt utförda läkartjänster, kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänst) eller att stanna kvar inom den allmänna primärvård (och få kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänst under samma omständigheter och valfrihet som gäller i dag). På så sätt får personer som erbjuds riktad primärvård i realiteten en utökad valfrihet: de kan antingen välja att vara kvar i dagens system eller välja att tacka ja till erbjudandet om riktad primärvård. Det bör även vara möjligt för patienten att senare ändra sitt val att ingå i eller ställa sig utanför den riktade primärvården. Ingen av dessa möjligheter – att ställa sig utanför den riktade primärvården eller att senare ändra sitt val – framgår dock med tillräcklig tydlighet av det nuvarande författningsförslaget och förslaget har också ibland tolkats som en inskränkning i valfriheten, när innebörden är den motsatta.

Vårdanalys anser även att kommunerna och landstingen bör ha som mål att så långt som möjligt erbjuda patienterna ett val mellan flera utförare av gemensamt utförda läkartjänster, kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänst (vare sig dessa drivs i offentlig eller privat regi). Detta sker på enklast sätt genom att låta ersättningen för de gemensamt utförda tjänsterna följa patienten.

Vårdanalys vill i sammanhanget också sätta ett frågetecken för termen riktad primärvård. Vi anser att termen reser fler frågor än den besvarar – på vilket sätt är den riktad och till vem? I synnerhet med tanke på att den riktade primärvården innebär utökade skyldigheter gentemot vissa patientgrupper att få en väl samordnad vård och omsorg är det viktigt att termen på ett tydligare sätt berättar vad den innebär. Vi menar att en mer förklarande term som exempelvis målgruppsanpassad primärvård vore att föredra.

Vår bild av förslaget om riktad primärvård är att det handlar om att erbjuda personer med stora behov och omfattande kontakter med vården och omsorgen en särskilt anpassad ”VIP-lösning”. Vi delar även bilden av att en sådan inriktning med ett anpassat utbud och samordnat arbetssätt utifrån målgruppens behov kan bidra till såväl bättre kvalitet som lägre kostnader än idag[8]. Vi menar också att det är viktigt att denna målbild är i fokus i primärvårdens utvecklingsarbete och att den riktade primärvården ges resurser och andra förutsättningar för att kunna leva upp till dessa rimliga, men högt ställda, förväntningar. Vi ser annars en risk att den riktade primärvården kommer att uppfattas som en ”andra klassens” primärvård. Staten och huvudmännen har ett gemensamt ansvar att se till att denna reform fullföljs enligt intentionerna och bör därför, genom förslaget med nationellt konsultationsförfarande, skapa mekanismer för att säkerställa att så blir fallet. En noga uppföljning av genomförandet av reformen är därför viktig.

Dessutom lämnar vi följande synpunkter:

9.7 Andra målgrupper som kan behöva sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst

Vårdanalys delar betänkandets bedömning att mycket talar för att det finns andra grupper än äldre som också har stora behov av en mer samordnad vård och omsorg, bland annat personer med allvarlig psykisk och somatisk samsjuklighet eller som har ett allvarligt självskadebeteende.[9] Den grupp patienter med kroniska sjukdomar som står för den allra största vårdkonsumtionen, består dessutom till hälften av personer som är yngre än 65 år.[10] Vi tycker därför inte att den riktade primärvården bör avgränsas till att enbart gälla gruppen äldre med omfattande behov, som i det nuvarande förslaget på lagstiftning.

I stället bör regeringen överväga en bredare lagstiftning, som är obligatorisk när det gäller äldre med omfattande behov men som även innebär en dispositiv möjlighet för landsting och kommuner att gemensamt komma överens om att låta fler grupper med stora samordningsbehov omfattas av den riktade primärvården under liknande villkor som äldre med omfattande behov. En sådan möjlighet skulle dels ha ett tydligt signalvärde om att samordning är viktigt, dels stärka förutsättningarna för en väl samordnad vård och omsorg genom att göra det möjligt för andra grupper i stort behov av samordning att avstå från det obligatoriska valfrihetssystemet i den allmänna primärvården till förmån för en mer målgruppsanpassad primärvård.

Så länge en utvidgad riktad primärvård är en dispositiv möjlighet, snarare än ett obligatorium, innebär det inte en inskränkning av det kommunala självstyret (med tillhörande proportionalitetsbedömning), vilket var utredningens skäl till att inte lägga en sådan rekommendation.

En bredare definition av den riktade primärvården skulle även göra det lättare att, i enlighet med utredningens reflektioner, i ett senare skede ändra vilka patient- och brukargrupper som måste erbjudas möjligheten att omfattas av den riktade primärvården om regeringen ser ett sådant behov. Detta skulle exempelvis kunna bli aktuellt om det visar sig att bestämmelserna om obligatoriska samarbetsöverenskommelser för bland annat personer med psykiska funktionsnedsättningar och med missbruk och beroende inte får avsedd effekt. Vår bedömning är också att det finns flera patientgrupper som kan vara betjänta av en mer målgruppsanpassad primärvård även om de inte har betydande behov av samordning av vård och omsorg. Det är därför angeläget att lagen möjliggör och stimulerar en sådan utveckling.

9.2–9.3 En juridisk ram för den verksamhet som måste hänga ihop/Den gemensamma verksamheten ska ha en plan där mål, riktlinjer och resursplanering framgår

Vårdanalys har i tidigare studier visat att god samordning mellan olika huvudmän förutsätter en gemensam bild av vad som ska uppnås och att spelreglerna för samarbetet, i termer av ansvarsområden och tillhörande finansiering, är tydliga[11]. Därför är det mycket positivt att huvudmännen ska göra upp en gemensam plan som ställer upp mål, riktlinjer och en resursplanering för verksamheten. Att definiera hur den gemensamma verksamheten ska följas upp är ett viktigt steg för att synliggöra vikten av samverkan, medan resursplaneringen kommer att vara central för att landstingen och kommunerna ska ha en gemensam bild av hur ansvaret för den gemensamt utförda verksamheten fördelas mellan dem.

Samtidigt vill vi understryka att det finns en historik av att försöka lösa bristande samordning mellan kommuner och landsting genom att lagstifta om olika former av samarbetsöverenskommelser och individuella planer. Så vitt vi kan se hittills, bland annat i betänkandets avsnitt 6.2.2, har planerna haft en begränsad effekt på de praktiska förutsättningarna för att samarbeta. Den plan som föreslås i avsnitt 9.3 har visserligen ambitionen att reglera samordningen på utförarnivå snarare än på en individ- eller huvudmannanivå, men frågan är om detta är en tillräckligt stor skillnad för att ge ett annat utfall än tidigare krav på gemensamma planer. Vi hade därför gärna sett en utförligare analys av de troliga konsekvenserna av regleringen och av för- och nackdelarna med att reglera organisationsformen för den riktade primärvården i lag.

Förslaget innebär att det även kan behövas en vägledning för hur huvudmännen ska fördela finansieringen av den gemensamt utförda verksamheten mellan sig i de fall då de inte själva kan komma överens.

Slutligen vill Vårdanalys understryka att betänkandets förslag på en riktad primärvård skapar ett större behov av en gemensam administration och dokumentation av omsorgs- och sjukvårdsinsatser än dagens kommunala hälso- och sjukvård. Att skapa förutsättningar för en sammanhållen journalföring för vård och omsorg spelar därmed en viktig roll för att skapa en effektiv och patientsäker riktad primärvård.

8.2.2 Ett nytt rättsligt ramverk för primärvårdens organisation

Betänkandet ger stort utrymme till landstingen och kommunerna att själva avgöra vilka äldre som ska omfattas av den riktade primärvården och vad den riktade primärvården ska klara av i termer av planerad, halvakut och akut vård. Eftersom de lokala förutsättningarna kan skilja sig åt mellan olika delar av Sverige är det positivt att huvudmännen får möjlighet att anpassa den riktade primärvården efter sina förutsättningar. Däremot ökar det också behovet av att följa hur den riktade primärvården utvecklas i praktiken för att undvika stora och omotiverade geografiska skillnader i den riktade primärvårdens omfattning och utformning.

Just när det gäller vilka patienter som ska omfattas av den riktade primärvården anser Vårdanalys att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att definiera en uppsättning behovsbaserade minimiföreskrifter för vad som avses med ”omfattande behov”. Detta för att öka tydligheten för patienterna och för att undvika att målgruppen för den riktade primärvården utformas efter lokala budgethänsyn eller för att minska behovet av samverkan mellan kommun och landsting, snarare än efter patienternas behov. Vi anser även att det kan finnas skäl att, antingen i samband med förslagets beredning eller i Socialstyrelsens regi, definiera vad den riktade primärvården som minst ska innebära i termer av läkarens samverkan med den övriga vården och omsorgen. 

9.8 Kommun ska få överenskomma med landsting om att ta över ansvar för läkarvård i vissa fall

Vårdanalys tillstyrker förslaget om att göra det möjligt för kommunen att ta över skyldigheten att erbjuda läkarvård i vissa fall under förutsättning att landstinget och kommunen är överens om detta. Motargumenten (att de nuvarande rekryteringsproblemen kan förvärras, att kommunala läkarare är svåra att kombinera med vårdvalet i primärvården eller att inte alla kommuner har möjlighet att anställa läkare) måste vägas mot fördelarna av en mer integrerad vård och omsorg för de särskilt sårbara patienter och brukare som ingår i kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. Exempelvis tror vi att ett kommunalt övertagande av skyldigheten att erbjuda läkarvård har stora möjligheter att leda till ett tydligare patientansvar hos läkarna.

10.4 Stärkta förutsättningar för mer koordinerad styrning (en nationell konsultationsordning för hälso- och sjukvården)

Vårdanalys instämmer i utredningens bedömning att den strategiska styrningen av hälso- och sjukvården behöver koordineras och välkomnar förslaget om en nationell konsultationsordning. Vi anser däremot att denna ordning inte enbart ska omfatta sjukvården, utan också omsorgen. Vår bedömning är att samverkansformerna mellan staten och huvudmännen behöver stärkas och formaliseras och vi har tidigare lämnat rekommendationer om grunderna för hur en sådan samverkan mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen skulle kunna se ut i vår rapport Stärkt dialog för ökad utvecklingskraft [12]. Att hitta former för en sådan strukturerad dialog är enligt vår mening en förutsättning och en framgångsfaktor för arbetet mot den föreslagna strukturförändringen av primärvården och för att stärka utvecklingskraften i vård- och omsorgssystemet i stort. Inte minst är det viktigt att säkerställa att kommunerna är involverade i den övergripande strategiska styrningen av sektorns utveckling.  

De mål för samverkan som Vårdanalys anser bör ligga till grund för den nationella konsultationsordningen stämmer till stor del överens med betänkandets förslag. Vi föreslog i vår rapport att dialogmötena bör syfta till att skapa:

  • Ett forum för återkoppling från huvudmännen om hur statens insatser möter hälso- och sjukvårdssektorns behov.
  • En stärkt samverkan på strategisk nivå för att prioritera och samordna lösningar för hälso- och sjukvårdens utmaningar.
  • En gemensam bild av de utmaningar som huvudmännen och staten behöver hantera tillsammans, baserad på en analysstruktur och mått som är desamma i hela landet.

11.1 Detaljstyrningen behöver minska

Vårdanalys instämmer i utredningens beskrivning att det skett en successivt ökad detaljstyrning i huvudmännens ersättningsystem. Utvecklingen av huvudmännens ersättningsystemen har gått från anslagsfinansiering till större delar målreaterad ersättning för primärvården och en högre grad av ersättning per prestation[13]. Oavsett hur ersättningssystemen utvecklas – mot högre eller lägre grad av detaljstyrning – kommer principerna för styrningen aldrig vara perfekta. Utredningen pekar på ett flertal risker med ett detaljerat ersättningsystem och rekommenderar mot denna bakgrund att detaljstyrningen bör brytas. Vårdanalys anser däremot inte att utredningen ger en tillräckligt heltäckande bild av ersättningsprincipernas för- och nackdelar för att kunna ta ställning till utredningens bedömning att detaljerade ersättningssystem enbart styr mot ett standardiserat och likriktat arbetssätt.

Vårdanalys delar betänkandets bild av att statens styrning genom tillfälliga specialdestinerade satsningar i vissa fall kan skapa oönskade sidoeffekter. Vårdanalys har uppmärksammat detta i rapporten Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning och ger samtidigt förslag på hur dessa risker kan minskas genom en vidareutveckling och systematisering av statens användning av prestationsbaserad ersättning.[14] Det handlar framför allt om att harmonisera processen för utformning, genomförande och avslut av överenskommelser med prestationsbaserad ersättning samt att anpassa målen för den prestationsbaserade ersättningen efter det övergripande syftet med satsningen. Mot denna bakgrund ser vi att den nationella konsultationsordning som utredningen föreslår aktivt kan bidra till att vidareutveckla processen för användningen av prestationsbaserade ersättningsformer och göra dem mer ändamålsenliga.

11.2 Vårdgarantin ska göras professionsneutral

Vårdanalys avstyrker förslaget att den så kallade ”besöksgarantin” görs professionsneutral och att den medicinska bedömningen kan ske på andra sätt än genom besök på vårdcentralen. Redan i dag finns det ingenting som hindrar vårdcentraler från att erbjuda patienter med lindriga symptom valmöjligheten att snabbt få träffa en sjuksköterska eller att vänta något längre för att få träffa en läkare.[15] Vårdanalys har dessutom tidigare visat att primärvårdsmottagningar med en stor andel besök hos läkare har en högre patientupplevd kvalitet.[16]

Vårdanalys anser också att tidsgränsen i besöksgarantin i ett initialt skede bör vara oförändrad. Även om många mottagningar redan i dag kan erbjuda en medicinsk bedömning snabbare än vad som krävs i vårdgarantin, är det troligt att besökstrycket i primärvården kommer att öka i och med den uppdrags- och resursöverföring som föreslås av utredningen. Tidsgränsen bör därför inte sänkas innan de föreslagna strukturreformerna är genomförda och primärvården har hunnit anpassa sig till sitt nya uppdrag. Däremot ser Vårdanalys positivt på att landsting och regioner med hög ambitionsnivå på eget initiativ sänker sin lokala tidsgräns i besöksgarantin.

11.3 Kraven på intyg från hälso- och sjukvården ska vara professionsneutrala

Vårdanalys identifierade i en tidigare rapport administration av intyg som ett område att förbättra för att på ett mer effektivt sätt kunna använda läkarresurser [17]. I samtal med medicinska sekreterare och landstingsföreträdare framkom att annan personal kan förbereda intyg genom att fylla i exempelvis patientuppgifter som ett sätt att minska den administrativa bördan för läkare. Vårdanalys instämmer därför i att regeringen bör utreda hur den lagstiftning som innebär krav på läkarintyg kan ändras i syfte att vara mer professionsneutral.

12.1 Generella principer ska vara vägledande för ändrade arbetssätt i vården

Vårdanalys håller i huvudsak med betänkandets förslag, som till stor del stämmer överens med de förbättringsområden som diskuterats i våra tidigare rapporter. I synnerhet vill vi betona vikten av att patienter (och särskilt patienter med kronisk sjukdom) får individanpassad information kring sin sjukdom och utbildning för att kunna identifiera viktiga tecken på försämring samt när de behöver (eller inte behöver) söka vård (betänkandets princip 1).[18] Vi vill även lyfta fram den produktions- och kapacitetsplanerings­princip som diskuteras i andra delar av betänkandet (exempelvis avsnitt 6.4.6), det vill säga att planeringen av läkares arbetstider behöver ske gemensamt med schemaläggningen för andra yrkesgrupper.[19] Detsamma gäller fördelningen av arbetsuppgifter, där vi inte bara ser en möjlighet till omfördelning från läkare till andra vårdyrken utan även till en ökning av antalet vårdnära administratörer såsom medicinska sekreterare, vilket bland annat diskuteras i betänkandets avsnitt 6.4.7 (princip 4).[20] Utredningen hade gärna tydligare kunnat ha konkretiserat hur sjukvårdsprofessionernas arbetsinsatser ska anpassas till patienternas behov även i sitt förslag till huvudmännen.

Vårdanalys delar också betänkandets bedömning att kontinuitet (personlig och teknisk) är en viktig bidragande faktor till patientens och närståendes livskvalitet samt till vårdens effektivitet. Vi vill dock understryka att patientens behov av och önskemål om att träffa samma personal eller team måste vara grunden för i vilken utsträckning som kontinuiteten ska vara en bärande princip för vårdens organisation och arbetsätt (princip 2). Personlig kontinuitet är viktig för många patienter, exempelvis för personer med samsjuklighet och personer med psykisk ohälsa, men vi tror samtidigt att många patienter som söker vård för tillfälliga besvär är mer intresserade av att få vård snabbt än av att vården har en hög personlig kontinuitet. Den personliga kontinuiteten behöver öka för många patienter men sannolikt inte för alla.

12.2.2 Fortsatt översyn av kunskapsstyrningen

Vårdanalys instämmer i bedömningen att det finns ett fortsatt behov att se över hur kunskapsstöd/ kunskapsstyrning kan utvecklas. Vi anser att det behövs en sammanhållen och långsiktig strategi för att etablera ett mer välfungerande system för kunskapsstöd och att regeringen bör ta det samlade ansvaret för ett sådant utvecklingsarbete. Vårdanalys har tidigare pekat på några centrala utgångspunkter för en sådan kunskapsstödsstrategi [21]. Likt betänkandet tycker vi att arbetet med kunskapsstyrningen på en nationell, regional och lokal nivå måste hänga ihop på ett mer systematiskt sätt än vad det gör i dag. Ansvaret för kunskapsstödet på respektive nivå behöver tydliggöras och strukturer och processer för att ta fram, sprida, anpassa, implementera och följa upp ett ändamålsenligt kunskapsstöd behöver utvecklas. Andra viktiga utgångspunkter som vi har pekat på tidigare är dels att anpassa kunskapsstödet så att det kan stärka patienternas förutsättningar till delaktighet och bidra till en mer patientcentrerad och samordnad vård, dels att ta fram kunskapsstöd för själva vårdmötet mellan vårdpersonal och patient.

1 Författningsförslag

De förslag till ändringar och tillägg som utredningen föreslår i HSL är välmotiverade. Vårdanalys vill dock understryka att varje ändring av HSL som innebär förändringar av skyldigheter mot patienten måste kompletteras med bestämmelser i patientlagen. Patientlagen samlar bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område som tydliggör patienters möjligheter till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens utformning. Syftet med lagen är bland annat att stärka och tydliggöra patientens ställning. Utredningen lämnar förslag på en enda ändring i patientlagen, i samband med förslaget att besöksgarantin bör göras professionsneutral. För att värna om patientlagens ställning och för att öka förutsättningarna för ett ändamålsenligt genomslag för den riktade primärvården, måste de föreslagna ändringarna i HSL följas av ytterligare tillägg och ändringar i patientlagen. Bland annat måste det, som en direkt följd av de ändringar i HSL som föreslås av utredningen, intas bestämmelser om möjligheterna för äldre med omfattande behov att få riktad primärvård och sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Dessutom bör informationsplikten i patientlagen utvidgas till att omfatta information om de förstärkningar i patienters ställning som utredningens förslag innebär.

HSL är huvudlagen på hälso- och sjukvårdsområdet. Under årens lopp har nya paragrafer tillförts och också tagits bort – inte sällan i form av a eller b paragrafer - allt efter utvecklingen på området. Antalet tilläggsparagrafer till de ursprungliga paragraferna som skjutits in och i vissa fall åter tagits bort har efterhand gjort lagen onödigt svårläst. Behovet av att ge lagen en ny och mer genomtänkt struktur har efterhand vuxit. Med de nu aktuella lagförslagen kommer behovet av en sådan omdaning att bli än större.

____________________________________

Beslut om detta yttrande har fattats av myndighetschefen Fredrik Lennartsson. I den slutliga handläggningen har vikarierande chefsjuristen Lars Grönwall, projektdirektören Nils Janlöv, juristen Nadja Zandpour, utredaren Eva Hagbjer och analytikern Simon Alfredsson deltagit. Utredaren Marianne Svensson har varit föredragande.



[1] Janlöv, N., Anell, A., Lyttkens C.H. (2013). Kan satsningar på primärvård öka produktiviteten i sjukvården?. Ekonomisk debatt, årgång 41,nr. 8, s.50-61.

[2] Vårdanalys (2015). Vården ur primärvårdsläkarnas perspektiv – en jämförelse mellan Sverige och nio andra länder. Resultat från The Commonwealth Fund 2015 International Health Policy Survey. (Rapport 2015:9). Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[3] Vårdanalys (2014). Vården ut patienternas perspektiv – en jämförelse mellan Sverige och 10 andra länder. Resultat från The Commonwealth Fund 2015 International Health Policy Survey. (Rapport 2014:11). Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[4] Vårdanalys (2015). Patientlagen i praktiken – en baslinjemätning. (Rapport 2015:1) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[5] Vårdanalys (2014). VIP i vården? – om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. (Rapport 2014:2) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[6] Vårdanalys (2015). Patientlagen i praktiken – en baslinjemätning. (Rapport 2015:1) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[7] Vårdanalys (2014) Vården ur patienternas perspektiv – jämförelser mellan Sverige och 10 andra länder. Resultat från The Commonwealth Fund 2014 International Health Policy Survey. (Rapport 2014:11) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[8] Vårdanalys (2014). VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. (Rapport 2014:2) Stockholm: Myndigheten för vård och omsorgsanalys.

[9] Se Vårdanalys (2016). Samordnad vård och omsorg En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem (PM 2016:1). Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[10] Vårdanalys (2014). VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. (Rapport 2014:2) Stockholm: Myndigheten för vård och omsorgsanalys.

[11] Vårdanalys (2016). Samordnad vård och omsorg En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem (PM 2016:1). Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[12] Vårdanalys (2014). Stärkt dialog för ökad utvecklingskraft. Förslag om en utvecklad hälso- och sjukvårdsdialog mellan Socialdepartementet och landstingen. (Rapport 2014:10) Stockholm: Myndigheten för vård och omsorgsanalys.

[13] Anell (2010) – Värden i vården: en ESO-rapport om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården (Rapport 2010:7) Stockholm: Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi.

[14] Vårdanalys (2013). Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning (Rapport 2013:8). Stockholm: Myndigheten för vård och omsorgsanalys.

[15] Se förordning (2010:349) om vårdgaranti.

[16] Vårdanalys (2012). Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvården? (Rapport 2012:1) Stockholm: Myndigheten för vård och omsorgsanalys.

[17] Vårdanalys (2013). Ur led är tiden - Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. (Rapport 2013:9) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[18] Vårdanalys (2014). VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. (Rapport 2014:2) Stockholm: Myndigheten för vård och omsorgsanalys.

[19] Vårdanalys (2013). Ur led är tiden - Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. (Rapport 2013:9). Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[20] Vårdanalys (2013). Ur led är tiden - Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. (Rapport 2013:9). Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[21] Vårdanalys (2015) Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system. (Rapport 2015:7). Stockholm. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.