En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst

Vårdanalys har den 18 juni lämnat remissyttrande över departementspromemorian En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst (Ds 2014:9).

Myndigheten för vårdanalys delar synsättet i departementspromemorian att tillgången och tillämpningen av kunskap är en nyckel för en jämlikare och mer kostnadseffektiv vård och omsorg. Det är därför mycket viktigt att på ett strategiskt sätt fortsatt stärka och effektivisera utvecklingen av den så kallade kunskapsstyrningen. Syftet är att bidra till bättre vård för patienter och att säkerställa den långsiktiga hållbarheten och medborgarnas förtroende för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och omsorgen. I departementspromemorian hanteras vissa frågor kopplade till kunskapsstyrningen, främst hur de statliga myndigheternas roller kan tydliggöras och hur samverkan dem emellan kan stärkas. Andra väsentliga frågor för en förstärkt kunskapsstyrning, exempelvis hur de statliga myndigheternas arbete och strukturer hänger ihop med huvudmännens strukturer och kapacitet för kunskapsstyrning, hanteras i alltför begränsad utsträckning. En välfungerande kunskapsstyrning som kommer patienter, brukare och medborgare till del förutsätter att hela kunskapsstyrningskedjan fungerar. Det är därför viktigt att regeringen, baserat på den grund som nu läggs, fortsätter arbetet med att stärka och utveckla kunskapsstyrningskedjan.

Vårdanalys tillstyrker förslaget att inrätta ett kunskapsstyrningsråd

Vårdanalys instämmer i att systemen för kunskapsstyrning behöver stärkas. För statens del handlar det bland annat om att förbättra koordineringen mellan myndigheter, hitta vägar till bättre samverkan med huvudmännen, öka tillgängligheten till och genomslaget för kunskap samt hitta former för att effektivisera myndigheternas arbete. Vårdanalys anser att en fast struktur lik kunskapsstyrningsråd kan vara en viktigt första steg för att stärka de statliga myndigheternas arbete. Vårdanalys ser en fördel med att rådet inrättas genom förordning eftersom det skapar bättre långsiktiga förutsättningar att nå de avsedda ambitionerna. En konkretisering av rådets funktion vore dock önskvärd. Även om rådets uppgifter kan förefalla tydliga vid en läsning av den föreslagna förordningen, är det svårt att utifrån promemorian se konkret hur uppgifterna ska omsättas i praktiken på ett effektivt och ändamålsenligt sätt.

Vårdanalys tillstyrker förslaget att Myndigheten för vårdanalys inte ska ingå i kunskapsstyrningsrådet

Enligt förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vårdanalys är myndighetens uppdrag bland annat att följa upp och analysera vårdens och omsorgens funktionssätt, effektivitetsgranska statliga åtaganden och verksamheter samt inom sitt verksamhetsområde bistå regeringen med underlag och rekommendationer för effektivisering av statlig verksamhet och styrning. En av de utgångspunkter som regeringen anger för att uppdraget ska kunna genomföras med trovärdhet och tyngd är att myndigheten står oberoende från andra myndigheter, huvudmän och enskilda vårdproducenter. För att myndigheten med trovärdhet ska kunna genomföra sitt uppdrag kan den inte vara en del av det som ska granskas. Om Vårdanalys skulle vara en del av kunskapsstyrningsrådet skulle myndigheten exempelvis inte kunna följa upp och analysera hur den statliga kunskapsstyrningens samordnas och fungerar. Enligt instruktionen har Vårdanalys styrelse, med stöd av myndighetens patientråd, att fatta beslut om myndighetens inriktning. Denna konstruktion är ett uttryck för myndighetens självständiga roll och att verksamheten ska präglas av ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv. Logiken bakom det föreslagna kunskapsstyrningsrådet och huvudmannarådet är att respektive ingående myndigheten ska ta intryck av huvudmännens behov och de andra myndigheternas prioriteringar som underlag för beslut om den egna verksamhetens inriktning. Att Vårdanalys föreslås stå utanför kunskapsstyrningsrådet är därför en viktig signal om att myndighetens oberoende ställning värnas och att myndighetens inriktning även fortsättningsvis ska styras utifrån ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv.

Vårdanalys avstyrker förslaget att Statskontoret ska utvärdera insatsen

Vårdanalys ser mycket positivt på att det redan i promemorian finns förslag om att de föreslagna förändringarna ska utvärderas. Det skapar förutsättningar att justera och vidareutveckla kunskapsstyrningen. Vårdanalys anser dock att en effektivitetsutvärdering av den föreslagna omorganisationen måste göras med en bredare ansats än vad som föreslås i promemorian. En utvärdering av effekterna av statens kunskapsstyrning måste sträcka sig från myndigheternas arbete fram till det att nytta skapas för patienter och brukare. Det vill säga syftet med kunskapsstyrningen, att bidra till bättre, mer jämlik och effektiv vård. Eftersom en effektivitets- och nyttoutvärdering omfattar långt mer än enbart myndigheternas insatser på området är inte Statskontoret den bäst lämpade organisationen för att genomföra en samlad uppföljning och utvärdering.

En sådan samlad uppföljning och utvärdering rimmar dock väl med Vårdanalys instruktion och kompetensområde; som bland annat omfattar att effektivitetsgranska statlig styrning i alla led från statens insatser fram till effekter för patienter och brukare.

Vårdanalys tillstyrker förslaget om myndighetens vidgade uppdrag mot socialtjänsten

Vårdanalys tillstyrker förslaget om att utvidga myndighetens uppdrag till att omfatta hela socialtjänstens område och den verksamhet som bedrivs med stöd av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

Det utvidgade uppdraget skapar möjligheter att ur ett individperspektiv utvärdera och granska både insatser som genomförs inom kommuner och landsting var för sig liksom de sammantagna insatser som patienter och brukare får från olika huvudmän. Det senare är kritiskt eftersom många av de problem som patienter och brukare med komplexa behov stöter på handlar om att vård och omsorg är bristfälligt koordinerat. Det utökade uppdraget gör det även möjligt att utvärdera kommunernas insatser inom nya områden som är viktiga för brukare och närstående.

Förslaget innebär därmed en väsentlig utvidgning av vad som kan bli föremål för granskning. Det är därför av stor vikt att ett vidgat uppdrag åtföljs av en resurstilldelning som svarar mot den betydande utökningen och höjningen av ambitionsnivå.

Vidare framhålls i promemorian att ”socialtjänsten bör följas upp ur ett individperspektiv av myndigheten” (sid 118). Vårdanalys instämmer i att tillgången på individdata är avgörande för att analysera de problem och brister som uppstår när patienter och brukare får hjälp av många olika aktörer. För att hantera nödvändiga data krävs att myndigheten får ett författningsmässigt stöd att behandla personuppgifter på dessa områden och likaså att myndigheten ges ett författningsmässigt mandat att få tillgång till data.

I promemorian föreslås att Vårdanalys ska byta namn till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Det finns ett värde i att myndighetens namn på ett bra sätt beskriver uppgifter och verksamhetsområde. Samtidigt är det föreslagna namnet långt och svårhanterligt i såväl tal som text. Vårdanalys har höga ambitioner vad gäller klarspråk och önskar ett namn som är mer kommunikativt tilltalande. Vårdanalys tillstyrker förslaget att patientrådet ska benämnas patient- och brukarråd.

Vårdanalys ser brister i hur erfarenheter från patienter och brukare blir en del av den strategiska kunskapsstyrningen

Utredningen anser att ”tre centrala perspektiv måste genomsyra den statliga kunskapsstyrningen, den måste vara anpassad till patienters och brukares, olika professioners och huvudmännens behov” (sid 6). Oavsett hur stödfunktionerna till kunskapsstyrningsrådet arrangeras så kan Vårdanalys konstatera att det behöver utvecklas angreppssätt för att på ett meningsfullt sätt involvera det centrala perspektivet från patienter och brukare i arbetet.

Patienter och brukare har flera viktiga roller att fylla. Det handlar om medverkan i beslut om den egna vården, medverkan i hur vårdens processer kan utformas men även medverkan i strategiska beslut och processer. Kunskapsstyrningen är en strategisk process där det är av stort intresse för myndigheterna att ta del av de idéer till förbättring och olika typer av synvinklar som patienter och brukare har. Deras delaktighet i kunskapsstyrningen kan bidra till ökat genomslag i praktiken dvs. öka effektiviteten i kunskapsstyrningen. Detta kommer bland annat att innebära delvis nya och mer omfattande krav på patient- och brukarorganisationer. Deras förmåga och behov av stöd för att kunna svara upp mot dessa bör uppmärksammas i detta sammanhang.

Vårdanalys anser att förslaget bör vidareutvecklas med en beskrivning av hur patienter ska göras delaktiga i det strategiska kunskapsstyrningsarbetet.

Vårdanalys anser att det behövs ett fortsatt arbete för att stärka och utveckla hela kunskapsstyrningskedjan

Vårdanalys vill understryka promemorians beskrivning av att ”nyttan med den statliga kunskapsstyrningen uppstår i mötet mellan patienter eller brukare och olika professioner och genom de beslut som fattas vid detta möte. Vidare ”att kunskapsstyrningen ska vara effektiv vilket innebär att den ska kunna tillämpas i verksamheterna och innebära ett verkligt stöd i arbetet med evidensbaserad praktik”. Detta är centrala synsätt och framgångsfaktorer. För att kunskapsstyrningen ska fungera väl måste med andra ord statens respektive huvudmännens strukturer och arbete hänga ihop. I departementspromemorian ligger fokus på statens insatser utan att tydliggöra den avgörande länken mellan staten och huvudmännen liksom behovet av att förtydliga och förstärka statens stödinsatser till huvudmännen för att de ska skapa ändamålsenliga och effektiva strukturer för lärande, kunskapsstöd, analys, datafångst, jämförbarhet, hantering av ny kunskap, lärandestyrt förbättringsarbete, kunskapsgenerering från praktiken, stöd till ledarskap, programråd, kvalitetsregister m.m. Förslaget om att inrätta ett huvudmannaråd söker hantera den mer begränsade frågan om hur statens insatser i ökad utsträckning kan svara mot huvudmännens och verksamheternas behov. Enligt Vårdanalys bedömning är detta en för begränsad ansats. Det finns ett behov att samlat och fördjupat analysera svagheter i kunskapsstyrningskedjan, inklusive i vilka avseenden kopplingarna mellan staten och huvudmännen bör förstärkas och utvecklas. De särskilda utmaningar som finns vad gäller kunskapsstyrning på socialtjänstens område understryker behovet av ett samlat grepp.

Förutom att förslaget att inrätta ett huvudmannaråd har en för smal ansats väcker det dessutom en rad frågor. Vilka är rådets konkreta uppgifter och hur är det tänkt att fungera? Behövs ett nyinrättat råd eller vore det bättre att bygga vidare på befintliga strukturer? Vilken typ av kunskap ska omfattas av kunskapsstyrningen och är den föreslagna politikersammansättningen den mest lämpade? Mot denna bakgrund avstyrker Vårdanalys förslaget att inrätta ett huvudmannaråd.

Att hantera hela kunskapsstyrningskedja mer samlat är en omfattande uppgift och det kan vara klokt att skapa en nationell strategi som anger inriktningen för hur arbetet ska drivas framöver. Syftet med strategin kan vara att överväga former och organisation för statens insatser på området och att samla och tydliggöra det fortsatta arbetet. Att strukturer och kapacitet för kunskapsstyrning utvecklas inom landsting och kommuner är avgörande för områdets utveckling. En tydlig koppling mellan detta arbete och statens arbete är väsentligt för att kunskap ska genereras och omsättas till praktisk handling som kommer patienter och brukare till del. Det senare är avgörande för om kunskapsstyrningen ska vara effektiv och ändamålsenlig.

___________________________________

Beslut om detta yttrande har fattats av Eva Lindström, ordförande i Myndigheten för vårdanalys styrelse. I den slutliga handläggningen deltog myndighetschefen Fredrik Lennartsson och chefsjuristen Karin Nylén. Utvecklingsansvarige Jesper Olsson har varit föredragande.