Fråga patienten: Nya perspektiv i klagomål och tillsyn

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har lämnat remissyttrande över betänkandet Fråga patienten: Nya perspektiv i klagomål och tillsyn (SOU 2015:102, S2015/08100/FS).

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har till uppgift att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg. Inför föreliggande remissyttrande har diskussioner om utredningens förslag förts med myndighetens patient- och brukarråd. Det är utifrån dessa perspektiv och förutsättningar Vårdanalys yttrande tar sin utgångspunkt. 

Vårdanalys vill också hänvisa till de synpunkter som tidigare framförts i myndighetens yttrande avseende utredningens delbetänkande Sedd, hörd och respekterad – ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14).

Vårdanalys håller med om att klagomålssystemet behöver förbättras och delar i flera avseenden utredningens problembild. Det är angeläget att klagomålssystemets funktioner tydliggörs, att bemötandet av patienter som vill klaga förbättras samt att klagomål hanteras på ett sätt som bidrar till en säkrare och bättre hälso- och sjukvård. Vårdanalys ställer sig också positiv till vissa av utredningens förslag. Det gäller bland annat patientnämndernas utökade roll, förtydligandet av vårdgivarnas skyldighet att svara på klagomål och att Inspektionen för vård och omsorg (IVO) genom sitt tillsynsuppdrag ska kunna säkerställa att samverkan mellan vårdgivare och patientnämnd fungerar.

Samtidigt har Vårdanalys principiella invändningar mot delar av betänkandet som gör att myndigheten inte kan ställa sig bakom förslaget i dess helhet. Kritiken gäller framför allt utredningens prioritering av den riskbaserade tillsynen på bekostnad av enskilda patienters möjligheter att få till stånd en oberoende prövning av sina klagomål. Vårdanalys saknar också i flera avseenden en mera allsidig analys av problemen, liksom alternativa eller kompletterande förslag till hur IVO:s verksamhet skulle kunna förbättras.

Enligt Vårdanalys uppfattning skulle ett genomförande av utredningsförslagen sammantaget leda till försämrad rättssäkerhet för patienterna och risk för ett ökat missnöje med klagomålssystemet. I förlängningen kan ett bristande klagomålssystem bidra till ett minskat förtroende för hälso- och sjukvården.

I följande avsnitt presenteras kritiken närmare.

Principiella invändningar

Ett ändamålsenligt klagomålssystem som utgår från patienternas behov måste vara rättssäkert och tillitsfullt. Vårdanalys finner det därför principiellt problematiskt att utredningen vill begränsa IVO:s skyldighet att utreda klagomål, och därmed också möjligheten för dem som vill klaga på vården att få sin sak prövad av en oberoende instans.

Den bärande tanken bakom förslaget är att ett minskat inflöde av klagomål ska möjliggöra en omfördelning av IVO:s resurser från klagomålshantering till (i första hand) riskbaserad och skadeförebyggande tillsyn – i syfte att maximera det generella patientsäkerhetsarbetet utifrån IVO:s befintliga resurser. Vårdanalys anser att det är olyckligt att utredningen ställer dessa funktioner mot varandra. Även om uppdragen ligger på samma myndighet så handlar det om två olika funktioner som fyller olika behov. Däremot bör det, precis som utredningen framhåller, finnas en koppling dem emellan, till exempel så att klagomålen får betydelse för vilka vårdgivare som bör tillsynas. Vårdanalys ifrågasätter alltså inte att tillsynen behöver utvecklas, men invänder mot att resurserna tas från klagomålshanteringen trots att detta riskerar att få negativa konsekvenser för den enskilde patienten.

Vårdanalys noterar samtidigt att utredningens förhållningssätt ligger i linje med de senaste årens framväxt av ett mer systemorienterat patientsäkerhetsarbete, där generell förbättring har prioriterats framför den enskildes perspektiv. Ett exempel är patientsäkerhetslagen (2010:659) som trädde i kraft 2011. Med den tidigare lagstiftningen hade patienten en viktig partsställning i hanteringen av disciplinärenden, med möjlighet att överklaga till förvaltningsdomstol. Med patientsäkerhetslagen avskaffades systemet med disciplinansvar, liksom möjligheten att överklaga. I stället infördes en samlad klagomålshantering med det uttalade syftet att främja patientsäkerheten i stort, snarare än rättssäkerheten för den enskilde. I förhållande till den breda rörelse som pågått alltsedan 1970-talet och som handlar om att på olika sätt stärka patientens ställning kan detta, liksom utredningens förslag om det genomförs, ses som steg i motsatt riktning.

Utredningen föreslår också att IVO:s kommunicering av förslag till beslut, vilken infördes i 7 kap. 18 § patientsäkerhetslagen som en sorts kompensation för avsaknaden av möjlighet att överklaga IVO:s beslut, ska begränsas till att gälla endast i vissa fall och då endast i förhållande till anmäld vårdgivare och personal – inte till patienten själv. Även om bestämmelsen inte kan betraktas som en tillfredsställande ersättning för möjligheten att få till stånd en överprövning, så innebär den att den enskilde kan komma med synpunkter och tillrättalägganden inför IVO:s beslut. Om utredningens förslag i detta avseende genomförs försvinner denna möjlighet för patienten, vilket skulle innebära att patientens ställning i klagomålssystemet försämras ytterligare.

Det framgår tydligt i direktiven att utredningen ska beakta vilka konsekvenser dess förslag får för rättssäkerheten. Vårdanalys menar att detta inte har gjorts i tillräcklig omfattning.

Genom att framhålla att många redan är missnöjda med hur IVO hanterar klagomål argumenterar utredningen för att en begränsad utredningsskyldighet för IVO inte innebär en ”reell förlust” för patienten. Parallellt refererar utredningen till Statskontoret, som visat att IVO:s klagomålshantering delvis är ineffektiv samt lider av outvecklade arbetssätt, brist på IT-stöd och möjligen även resursbrist. Vårdanalys menar att utredningen borde ha belyst och analyserat dessa faktorer i större utsträckning och saknar resonemang kring hur IVO:s klagomålshantering skulle kunna förbättras, snarare än att, som utredningen gör, helt enkelt konstatera att hanteringen är så bristfällig att en begränsning inte innebär någon märkbar försämring. Vårdanalys finner detta resonemang anmärkningsvärt. Inte minst med tanke på att IVO fortfarande är en relativt ny myndighet med, kan antas, ännu inte fullt ut etablerade arbetsprocesser.

Vårdanalys anser också att förslaget är alltför otydligt. I och med att IVO får, men inte måste, utreda alla ärenden blir det svårt för anmälaren att förutse huruvida klagomålet kommer att handläggas eller inte. Otydligheten lämnar också utrymme för regionala skillnader i handläggningspraxis då IVO:s tillsynsverksamhet är decentraliserad. Vårdanalys ser en risk att IVO:s prioriteringar kommer att framstå som godtyckliga.

I tillägg noterar Vårdanalys att patientens tidsfrist för att framställa klagomål i praktiken förkortas, mot bakgrund av att IVO inte behöver utreda ärenden som ligger mer än två år tillbaka i tiden och det nya kravet på att vårdgivaren först måste ges tillfälle att bemöta klagomålet. Enligt utredningen ska vårdgivaren anses ha fått möjlighet att besvara klagomålet om denne, trots upprepade påstötningar från patienten eller patientnämnden, utan rimlig orsak väsentligt överskrider den tid som får anses skälig för att besvara patientens frågor (s. 196). En så anmärkningsvärt generös och svårförutsebar tidsfrist för vårdgivarens handläggning skulle medföra att patienten måste framställa sitt klagomål inom betydligt kortare tid än två år från den aktuella händelsen, för att inte riskera sina möjligheter att senare få klagomålet utrett av IVO. Vårdanalys önskar att utredningen tagit större intryck av det danska systemet för utredning av klagomål, som ger tydliga incitament för vårdgivaren att snabbt reagera på (och förebygga) klagomål.

Sammantaget konstaterar Vårdanalys att utredningens förslag innebär en försämring av patientens rättsliga ställning och en risk för minskad tillit till klagomålssystemet, vilket i förlängningen kan påverka allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården negativt.

Övriga synpunkter

Systemets olika funktioner är fortsatt otydliga

Vårdanalys anser att funktionerna i det föreslagna klagomålssystemet i flera avseenden är fortsatt otydliga ur ett patientperspektiv. Förutom redan nämnda otydlighet som följer av att IVO själva bedömer vilka ärenden som ska utredas, är det oklart vem (vilken personal) som avses med ”vårdgivaren” och det saknas krav på hur vårdgivarnas struktur för klagomålshantering ska se ut. Det behöver också tydliggöras hur patientnämnderna fortsättningsvis ska hantera klagomål som rör omvårdnad som ges av kommunerna. I utredningens förslag har man tagit bort patientnämndernas möjlighet att handlägga kommunala ärenden gällande allmän omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med hälso- och sjukvård. I och med att allt fler och allt sjukare personer vårdas hemma kan det vara svårt för både patienter och nämnder att avgöra var ansvarsgränsen går. Det är dessutom väl känt att samordningen mellan vård och omsorg behöver förbättras. Den föreslagna begränsningen bidrar till att förstärka (den missvisande) bilden av vård och omsorg som två separata system.

Det anges i direktiven att utredningen ska analysera värdet av en nationell funktion som kan vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans. Vårdanalys konstaterar att utredningen endast i mycket begränsad omfattning berör styrkor och svagheter med en sådan konstruktion. Detta är en brist då det är möjligt att en sådan funktion hade kunnat bidra till att förtydliga klagomålssystemet och göra det enklare och mer förutsebart för både patienter och ansvarig personal.

Vårdanalys vill också påpeka att vårdens klagomålssystem inte i samma utsträckning som andra jämförbara sammanhang bygger på att jurister och andra experter bistår i processen. Detta gör att kraven på enkelhet och tydlighet i lagstiftningen bör vara särskilt höga.

Vårdgivarna behöver stöd för att hantera klagomål

Vårdanalys delar utredningens uppfattning att många av de klagomål som idag framställs till IVO hellre borde hanteras av vårdgivaren i första hand. Samtidigt visar utredningen att vårdgivarna ofta saknar förutsättningar för att ta hand om klagomål på ett tillfredsställande och ändamålsenligt sätt. Vårdanalys efterfrågar därför förslag på hur vårdgivarnas klagomålshantering kan organiseras samt hur personalen kan stödjas och utbildas för att bli bättre på att hantera klagomål.  

Otillräckliga ekonomiska konsekvensbeskrivningar

Vårdanalys ställer sig tveksam till utredningens antaganden om vilka ekonomiska konsekvenser de presenterade förslagen förväntas få. Vi konstaterar till exempel att utredningen i sina bedömningar utgår från att kostnaden för tillsyn av en enhet är konstant. Samtidigt signalerar utredningen en ambitionshöjning för tillsynen. Bland annat föreslås att IVO ska vara skyldig att ta tillvara patienters synpunkter och använda dem som underlag för beslut om tillsynens inriktning. Vårdanalys välkomnar detta, men konstaterar att sådana förändringar sannolikt medför kostnader. Vårdanalys ser det därför som osannolikt att antalet enheter som blir föremål för tillsyn kommer att kunna öka till den nivå som utredningen uppskattat, inom givna ekonomiska ramar.

Vad gäller patientnämnderna saknar Vårdanalys utvecklade resonemang kring vissa av de kostnader som nämndernas utökade uppdrag kan komma att medföra. Det gäller exempelvis insatser för att möta personer med särskilda behov av stöd eller hjälpmedel, och vad som krävs för att bygga tillräcklig kapacitet över hela landet.

Sammantaget skulle Vårdanalys ha önskat en mer robust analys av hur utredningens förslag påverkar den totala kostnaden för klagomålssystemet. Inte minst hade ett sådant underlag kunnat kasta ljus över frågan om huruvida klagomålssystemet till vissa delar kan betraktas som underfinansierat.

Oklara effekter för röstsvaga grupper

Vårdanalys anser att det är oklart i vilken utsträckning utredningen beaktat röstsvaga patientgrupper, och saknar resonemang kring vilka eventuella konsekvenser utredningens förslag kan komma att medföra för dessa.

Patientorganisationernas roll berörs inte

Vårdanalys har tidigare uppmärksammat att patienter som vill klaga på vården och som söker stöd och hjälp från patient- och brukarorganisationer i högre grad är nöjda med hur deras ärenden hanteras. I rapporten Sjukt engagerad – en kartläggning av patient- och funktionshinderrörelsen (Vårdanalys, 2015) konstateras också att patientorganisationer är en resurs som inte nyttjas till fullo i förhållande till enskilda patienter. Vårdanalys hade gärna sett att utredningen övervägt vilken roll, om någon, patient- och brukarorganisationer skulle kunna ha i ett modernt klagomålssystem.

Samlad överblick över förslagen saknas

De lagändringar som föreslogs i utredningens delbetänkande har ännu inte genomförts och har nära samband med de förslag som nu lämnas. I vissa delar innefattar slutbetänkandets författningsförslag förändringar i eller hänvisningar till bestämmelser som föreslogs i delbetänkandet, exempelvis till den viktiga nya 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen. En samlad redovisning av de lagförslag utredningen slutligt lämnat skulle ha underlättat för läsaren att få en helhetsbild.

Beslut om detta remissyttrande har fattats av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys styrelse. Utredaren Johanna Lind har varit föredragande. I den slutliga handläggningen har vikarierande chefsjuristen Lars Grönwall och utvecklingsansvarige Jesper Olsson deltagit. Styrelseledamoten Karin Tengvald har avgett särskilt yttrande, se bilaga.

 

Bilaga till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys remissyttrande över betänkandet Fråga patienten: Nya perspektiv i klagomål och tillsyn (SOU 2015:102, S2015/08100/FS)

Särskilt yttrande

av Karin Tengvald, styrelseledamot, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

Jag tillstyrker Klagomålsutredningens förslag om viss begränsning av IVO:s utredningsskyldighet av enskildas klagomål. I övrigt delar jag synpunkterna som redovisas i remissvaret från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

Motivering

Att sjukvårdens system för klagomålshantering som helhet och i dess olika delar fungerar väl är av stor betydelse för patienterna. Negativa erfarenheter och missnöje med hur klagomål hanteras påverkar deras förtroende för sjukvården. Brister i klagomålssystemet kan också minska allmänhetens förtroende för att sjukvårdens aktörer med kraft eftersträvar och upprätthåller verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Väl fungerande rutiner för klagomål är också en väsentlig del av det organisatoriska lärandet.

Med denna utgångspunkt är det min uppfattning att det ur patientsynpunkt är otillräckligt att åtgärda de påtalade problemen med bristande överensstämmelse mellan inflödet av ärenden till IVO och myndighetens begränsade uppdrag, genom förtydliganden och förbättringskrav. Ut patientsynpunkt är det allvarligt att IVO:s klagomålshantering utmärks av långa handläggningstider, av att en dryg tredjedel av klagomålen avskrivs utan utredning i sak, samt att en så begränsad andel av klagomålen utmynnar i kritik från IVO. 

En begränsning i utredningsskyldigheten behöver därför formaliseras, så att patienter som klagar i största möjliga utsträckning vänder sig till rätt nivå. Fler kan då få snabbare svar på sina frågor och en lösning på orsaken till klagomålen, medan problemen i vårdsituationen fortfarande är aktuella. För flertalet patienter är dessa motiv det viktigaste skälet till att anföra klagomål, både enligt Vårdanalys omfattande enkätstudie och enligt internationell forskning.

Det är min bedömning att snabba insatser nära källan, särskilt vid mindre allvarliga problem med vårdgivaren, både ökar vårdkvaliteten för den enskilde och minskar missnöjet, både med vården och med klagomålshanteringen som helhet. Idag är det mest vanligt att klagande är missnöjda med IVO:s klagomålsarbete.

En formaliserad avgränsning av IVO:s utredningsskyldighet underlättar vidare för rådgivande organ som patientnämnderna att utforma betydelsefulla stödfunktioner, bland annat vägledning till enskilda patienter om ändamålsenlig klagonivå. Begränsningen ger också IVO rätt att koncentrera sitt viktiga förbättringsarbete på handläggningsprocesser som är ändamålsenliga för allvarliga och mer komplicerade ärenden och ger förhoppningsvis myndigheten bättre möjligheter att minska kostnaderna för klagomålshanteringen.