Gör det enklare!

Vårdanalys har den 20 september 2012 lämnat remissyttrande över slutbetänkandet Gör det enklare! (SOU 2012:33, 52012/3890/VS).

Myndigheten för vårdanalys instämmer i att det behövs en renodling av de statliga myndigheterna på vård och omsorgsområdet och en effektivisering av den statliga styrningen av sektorn. Det är en viktig grundprincip att myndighetsuppgifter av olika karaktär och med olika syften hålls separata för att bästa möjliga resultat ska åstadkommas.

Förväntningarna på det underlag som läggs till grund för en stor omstrukturering av en hel myndighetssektor får anses mycket höga. Det är viktigt att förslagens alla delar är väl övervägda och underbyggda för att ett genomförande ska framstå som motiverat och genomförbart. Myndigheten för vårdanalys anser att underlaget för utredningens förslag brister i flera väsentliga delar. Myndigheten avstyrker därför utredningens förslag.

Patient-, brukar- och medborgarperspektiv

Myndigheten för vårdanalys har till uppgift att ur patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvården, tandvården samt gränssnittet mellan vården och omsorgen. En av myndighetens utgångspunkter är att vårdens värde skapas där professioner, patienter och närstående möts ivardagen. Samtliga myndighetsuppgifter på området, liksom huvudmännens arbete, syftar till att bidra till en jämlik hälso- och sjukvård och socialtjänst med god kvalitet och effektivitet samt till att vården och omsorgen ständigt förbättras. Det är ett syfte som består oavsett hur organisationsindelningen ser ut. En reform på hälso- och sjukvårds samt omsorgsområdet har därför en självklar utgångspunkt i patient-, brukar- och medborgarperspektiven.

Utredningen understryker också att den har ett patient-/brukar- och medborgarperspektiv som utgångspunkt för den omstrukturering som föreslås. l vissa delar förs också ett resonemang kring hur förslagen bottnar i dessa perspektiv. Fokus har då varit på hur omstruktureringen bidrar till olika effektivitetsvinster genom t.ex. renodling av de nationella myndigheternas uppdrag. Perspektivens övriga dimensioner är dock inte närmare utredda och beaktade. Som exempel kan nämnas att man inte närmare beaktat om den nya strukturen innebär att det blir tydligt för medborgare vart de ska vända sig vid frågor och för att få olika sorters information, t.ex. när det gäller frågor om valmöjligheter, underlag för fria val, risker med vaccinering m.m.

Utredningens fokus när det gäller effektiviteten har även riktats mot rollfördelningen mellan myndigheterna på den nationella nivån. En övergripande fråga av större betydelse, med tanke på effektivitet ur patient-, brukar- och medborgarperspektiven, är dock hur de statliga myndigheterna ska arbeta tillsammans med huvudmännen för att den statliga styrningen dels ska anses bidra till utvecklingen av huvudmännens verksamheter, dels för att den ska få genomslag i praktiken för patienterna. Avgränsningarna i utredningens direktiv har visserligen inneburit att det kommunala självstyret inte är föremål för översyn. Inte desto mindre behöver myndigheternas gränsyta visavi huvudmännen genomlysas. Det räcker inte med att endast fokusera på de nationella myndigheternas effektivitet och samverkan. Den grundläggande frågan är hur staten i förhållande till huvudmännen bäst skapar mervärde för patienter och medborgare och utifrån det bör organisera sig och arbeta. vilka delar och på vilka sätt ska staten t.ex. verka för att bidra till en utveckling av huvudmännens verksamheter? Hur bör gränsytorna för samverkan se ut och vad kan staten göra för att resultatet av myndigheternas arbete ska få faktiskt genomslag? Vad krävs för att kritik från tillsynsverksamheten, utvärderingar, föreskrifter, nationella riktlinjer och olika sorters kunskapsunderlag ska omsättas i praktiken? Hur ska ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen se ut när det gäller att se till att medborgarna få r den information de behöver? I detta ligger sammantaget att utreda hur arbetet ska bedrivas och arbetsuppgifterna fördelas på ett sätt så att systemet ur ett helhetsperspektiv blir verkningsfullt. Att skapa en hög effektivitet i det avseendet är av avgörande betydelse för sektorns utveckling. Det är en brist att detta inte närmare belysts i utredningen.

Behov av fördjupad analys

Utredningen har haft en kort utredningstid. Som nämnts inledningsvis måste förväntningarna på det underlag som läggs till grund för en stor omstrukturering av en hel myndighetssektor vara mycket höga. Det är viktigt att förslagens alla delar framstår som väl övervägda och underbyggda för att ett genomförande ska framstå som motiverat och genomförbart. Myndigheten för vårdanalys anser att underlaget och analysen kring de faktiska vinsterna med förslaget brister i vissa delar. Som exempel kan nämnas analyser kring vari problemen faktiskt bottnar, inte bara att de finns, och vilka de bästa lösningarna är utifrån behoven. Det framstår t.ex . i flera delar som att bildandet av nya myndigheter i sig förutsätts lösa vissa problem. Det kan dock diskuteras om exempelvis en mer effektiv handläggning, högre produktionstakt, större genomslag osv. per automatik följer av att uppgifterna placeras i en ny organisation eller om det kunnat åstadkommas på andra sätt. Det är inte heller självklart att styrning och kostnadseffektiv itet ökar i och med större och färre myndigheter.

Avsnittet om alternativa handlingsvägar är vidare knapphändigt utvecklat . En ökad tydlighet kring de befintliga myndigheternas uppdrag och åtgärder för minskad överlappning, tydligare ingångar osv. kanske hade kunnat lösas på andra sätt. Det skulle t.ex.vara intressant att se vad som kunnat åstadkommas genom vissa avgränsningar av de befintliga myndigheternas uppgifter på ett sätt så att instruktionerna och regleringsbreven inte bidrar till att flera parter arbetar med samma sak.

En överhängande risk kopplad till förslaget är vidare att tidsplanen för ett genomförande är alltför kort för att de nya myndigheterna ska ges förutsättningar att starta upp sina verksamheter på ett bra sätt.

Alternativa lösningar

Mot bakgrund av att det saknas analyser på väsentliga områden av det slag som nämnts ovan finner Myndigheten för Vårdanalys att utredningens förslag att ersätta de befintliga myndigheterna med fyra nya myndigheter i nuläget inte kan tillstyrkas. Regeringens förslag till alternativa lösningar- att bryta ut Socialstyrelsens tillsyn till en ny myndighet och att omvandla Apotekens Servicebolag AB till myndighet- enligt Ds 2012:20 och Ds 2012:21, är i stället mer överblickbara lösningar utifrån den samlade utredning och analys som gjorts i departementspromemoriorna och i det nu aktuella betänkandet. Myndigheten för vårdanalys har därför tillstyrkt de förslagen. När det gäller dessa två verksamheter krävs dock fortsättningsvis förtydliganden kring myndigheternas uppgifter, vilket kan ske inom ramen för det fortsatta arbetet med myndigheternas instruktioner bland annat.

När det gäller kunskapsstyrningen av sektorn och hur den ska organiseras anser Vårdanalys att det krävs ytterligare utredning. Vårdanalys instämmer i de övergripande dragen i den problembild som utredningen pekar på. Det är också angeläget att kunskapsstyrningen utvecklas för att bättre möta huvudmännens och islutändan patienternas och brukarnas behov på området. Kunskapsstyrningen är dock så pass komplex och omfattar så många organisationer att det behövs en fördjupad  utredning kring problembilden och behoven för att kunna svara på hur staten och huvudmännen bör samverka och organisera sig på bästa sätt för en verkningsfull framtida kunskapsstyrning.

Vårdanalys instämmer i utredningens bedömning att det behövs ett förbättrat underlag för strategisk styrning av sektorn. Vårdanalys uppgift att stå för systematisk och kvalificerad oberoende analys och uppföljning ur patient-, brukar- och medborgarperspektiv är väl utformad för att bidra till ett förbättrat underlag i detta avseende. Eftersom Vårdanalys redan är under uppbyggnad finns det tydliga fördelar med att vidareutveckla verksamheten och att inte börja om från början. De resurser och den tid som krävs för att starta upp en ny myndighet bör inte underskattas.

Juridiska förutsättningar

Avslutningsvis vill Vårdanalys peka på vissa osäkerheter i utredningen kopplat till frågor om data källor, uppgiftsutbyte mellan myndigheterna och sekretess. Det är centralt att de juridiska förutsättningarna att ta del av och hantera data finns på plats när eventuella nya myndigheter bildas, oavsett i vilken form det sker.