Låga trösklar främjar en jämlik primärvård

Debattartikel i Dagens Samhälle den 19 november 2015 av Nils Janlöv, projektdirektör på Vårdanalys och Clas Rehnberg, professor i hälsoekonomi på Karolinska Institutet.

Införandet av vårdval i primärvården är en genomgripande reform inom svensk hälso- och sjukvård och debatten om vårdvalets konsekvenser har varit intensiv. En central målsättning med reformerna var att öka tillgängligheten och att stärka patientens roll inom primärvården. Tidigare studier visar på en ökad tillgänglighet efter införandet av vårdvalssystem, men det är mindre belyst hur denna ökning är fördelad mellan socioekonomiska grupper och om det här föreligger skillnader mellan landsting med olika vårdvalsmodeller. Det har funnits farhågor om att införandet av valfrihet för patienterna, friare etablering och konkurrens mellan vårdgivare riskerar att gynna individer med hög inkomst och hög utbildning. Detta skulle främst ske genom att socioekonomiskt starka grupper har bättre kunskap om skillnader i utbud och kvalitet, samt att vårdgivarna kan välja att inrikta sig på patienter med god hälsa och lindrig sjukdomshistoria. En sådan utveckling skulle motverka den politiska ambitionen om en jämlik vård på lika villkor oavsett socioekonomiska förutsättningar.

Vårdanalys har i samarbete med en forskargrupp på KI genomfört en jämförande studie av de fördelningsmässiga konsekvenserna av vårdvalet i primärvården i Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen och Region Östergötland. Studien är baserad på internationellt etablerade metoder och visar att fördelningen av antal läkarbesök mellan socioekonomiska grupper är relativt likartad mellan landstingen, trots skillnaderna i vårdvalsmodellernas utformning. I samtliga tre landsting visar primärvården ett mönster där individer med låg utbildning eller inkomst, korrigerat för ålder, kön och sjuklighet, har ett relativt högre vårdutnyttjande, vilket är i linje med resultaten av tidigare internationella studier. Denna fördelningsprofil är också relativt likartad såväl före som efter vårdval.

Den tydligaste förändringen i samband med vårdvalet är istället att antalet läkarbesök totalt sett har ökat markant i Stockholm, men inte i de andra två landstingen. Ökningen i Stockholm är störst för de äldre invånarna. Den högre besöksrelaterade ersättningen som tillämpas i Stockholm och som ökat i samband med vårdvalet är i linje med det kraftigt ökade besöksmönstret som ses efter vårdvalet. Stockholms huvudsakliga åldersbaserade kapitering är därtill i linje med ett tydligt ökat vårdutnyttjande bland äldre. På motsvarande sätt är den lägre besöksutvecklingen i Västra Götaland och Östergötland i linje med en högre andel ersättning per listad individ (kapitering) i dessa landsting. Sammantaget verkar dock inte skillnaderna i ersättningsprinciper ha påverkat den relativa fördelningen i totalt besöksmönster mellan utbildnings- och inkomstgrupper i någon större utsträckning, utan snarare haft betydelse för den totala besöksnivån och för besöksmönstret för patientgrupper med olika sjuklighet.

Resultaten från studien visar även att patienter med högre utbildning och inkomst respektive mindre sjuk­domsbörda i större utsträckning anlitar privata vårdgivare. Socioekonomiska och behovsmässiga skillnader i patientsammansättning mellan privata och offentliga vårdgivare behöver inte nödvändigtvis vara ett problem för patienterna om kvaliteten är densamma oavsett typ av utförare. Men eftersom unga och friska respektive de med bättre socioekonomiska förutsättningar generellt tar mindre resurser i anspråk kan mottagningar med sådan sammansättning beroende på ersättningssystem erbjuda bättre tillgänglighet och service, vilket riskerar att leda till ökad ojämlikhet.

För att främja en fortsatt utveckling av primärvården lämnar Vårdanalys tre rekommendationer utifrån studien:

1. Regeringen bör säkerställa att det finns förutsättningar för en ändamålsenlig nationell uppföljning av primärvården där såväl privata som offentliga vårdgivare ingår.

Alla producenter med offentlig finansiering bör kunna bidra till jämförbar information om såväl vårdens struktur (till exempel materiella och personella resurser), processer (till exempel vårdkontakter och diagnoser), som resultat (till exempel klinisk kvalitet och patienttillfredsställelse). Detta görs inte i alla delar i dag.

2. Landstingen bör se över och utveckla behovsviktade ersättningar som premierar både ett jämlikt vårdutnyttjande och en god tillgänglighet.

Det är angeläget att säkerställa att 1) ersättning i tillräcklig utsträckning är justerad för vårdbehov och 2) att behovsjustering har möjlighet att premiera både god tillgänglighet och ett jämlikt vårdutnyttjande. Det är inte självklart att en fast kapiteringsersättning är det bästa sättet att uppnå båda dessa målsättningar.  För att undvika att vårdgivare inriktar sin verksamhet mot ”lätta” och relativt friska patientgrupper är det viktigt att kontinuerligt se över graden av vårdtyngdsjustering i såväl den mer fasta (kapiteringen) som rörliga besöks- och prestationsersättningen, men också balansen dem emellan.

3. Ur ett jämlikhetsperspektiv bör primärvården sammantaget söka främja ett fördelningsmässigt neutralt och tillgängligt öppenvårdsutnyttjande.

Primärvårdens organisering bör ta fasta på de egenskaper som främjar ett sammantaget jämlikt och tillgängligt öppenvårdsutnyttjande. De strukturer som särskilt understödjer en god och jämlik tillgång till primärvårdstjänster i befolkningen samtidigt som primärvården fungerar som en samordnande och jämlik lots till övrig öppenvård bör främjas. Låga trösklar in i primärvården, det vill säga låga patientavgifter, har visat sig ha betydelse för en bred och god tillgänglighet. En stärkt och utbyggd primärvård kan också spela en väsentlig roll, men organiseringen bör även se till primärvårdens samlade roll i att åstadkomma ett jämlikt vårdutnyttjande i hela vården. Formerna för primärvårdens organisering bör därför utredas vidare och även se till primärvårdens samlade funktion i vårdsystemet.