Rapport-2015-10-Psykisk-hälsa-ett-gemensamt-ansvar

Rapport 2015:10
Psykisk hälsa
– ett gemensamt ansvarLärdomar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995
Citera gärna ur Vårdanalys rapporter, men ange alltid källa.Rapporten nns även publicerad på www.vardanalys.seBeställning av Vårdanalys tryckta rapporter:registrator@vardanalys.seBox 6070, 102 31 Stockholm© Myndigheten för vård- och omsorgsanalysGrask Design och produktion: Les Creatives SthlmOmslagsbild: istock/Getty ImagesTryck: TMG Sthlm, Stockholm 2015ISBN 978-91-87213-47-2
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarLärdomar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

3
BeslutBeslut om denna rapport har fattats av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys styrelse. Utredaren Carl Lundgren har varit föredragande. Stockholm 2015-12-09Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
Anders Anell

Styrelseordförande
Mef Nilbert

Styrelseledamot

Fredrik LennartssonMyndighetschef Karin TengvaldVice styrelseordförande

Eva FernvallStyrelseledamotCarl LundgrenFöredragande
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

5
FörordRegeringen har under de senaste tjugo åren genomfört en lång rad satsningar för att förbättra den psykiska hälsan i samhället. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har haft i uppdrag att utvärdera den senaste, PRIO – psykisk ohälsa, som initierades 2012. I den här rapporten presenteras vår slututvärdering av PRIO tillsammans med en belysning av tidigare statliga satsningar på området sedan 1995. Vi kan konstatera att satsningarna har varit motiverade och att de har stimulerat till utvecklingsarbete. I �era delar har också goda resultat uppnåtts. Sammantaget måste vi dock konstatera att satsningarna inte varit tillräckliga för att möta sektorns utmaningar. Vi står nu inför nya vägval i arbetet med att förbättra den psykiska hälsan i samhället. För att skapa tydlighet och transparens kring inriktningen menar vi att det är viktigt att diskutera statens roll och prioriteringar. En annan central fråga är vilken struktur det kommande arbetet ska ha. Lärdomen från
vår utvärdering är att det behövs en sammanhållen struktur där problem
–
beskrivning, mål och insatser hänger ihop. För att möta de stora kvarstående utmaningarna är det nödvändigt att hela samhället bidrar. Fokus behöver �yttas från de relativt begränsade statliga satsningarna till hur hela samhällets resurser kan användas på ett så e�ektivt sätt som möjligt. Det är därför angeläget att andra aktörer än staten prioriterar arbetet för en förbättrad psykisk hälsa, exempelvis kommuner, landsting, myndigheter, skola, arbetsgivare och det civila samhället. Vår förhoppning är att den här slutrapporten, och de lärdomar och vägledande principer som vi identi�erar, ska utgöra ett viktigt underlag i det arbetet. Rapporten har tagits fram av en projektgrupp bestående av Carl Lundgren, Ebba Hemmingsson, Joakim Ramsberg, Johanna Lind, Mimi Westerlund,
6

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Rebecka Janols och Petra Otterblad-Olausson. Vi vill särskilt tacka Kerstin Evelius vid Socialdepartementet, Ing-Marie Wieselgren vid Sveriges Kommuner och Landsting, Anders Milton, tidigare vid regeringskansliet, Clara Hellner Gumpert vid Karolinska Institutet, Mattias Fredricson vid Socialstyrelsen och Rafael Lindqvist vid Uppsala universitet som har bidragit med ämneskunskap och synpunkter. Vi vill också tacka vår referensgrupp som har bistått med värdefulla erfarenheter och insikter: Alain Topor, Agneta Schröder, Anette Åquist Falkenroth, Eva Serlachius, Lise-Lotte Risö Bergerlind, Jimmie Trevett, Jörgen Vennsten, Marianne Björklund, Mårten Jansson och Urban Markström.Stockholm i december 2015 Fredrik Lennartsson Myndighetschef
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

7
Sammanfattning PRIO ÄR STATENS SENASTE SATSNING INOM OMRÅDET PSYKISK OHÄLSAMellan åren 1995 och 2015 genomförde staten sju satsningar inom området psykisk ohälsa. Kostnaden för dessa uppgick till cirka 16 miljarder kronor. PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa är regeringens senaste satsning. PRIO beslutades 2012 och målet var att förbättra livssituationen och vården för personer med psykisk ohälsa. Två prioriterade målgrupper och två insatsområden valdes ut:
•

Barn och unga med psykisk ohälsa
•

Personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik
•

Kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbete
Bemötande, delaktighet och in�ytande
Tre övergripande mål och femton delmål formulerades. Under åren 2012–2015 har PRIO omfattat ett sjuttiotal insatser, och statens kostnader har varit cirka 3,4 miljarder kronor. Huvuddelen av satsningen har utgjorts av en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) där utvecklingsinsatser och prestationsbaserad ersättning till landsting och kommuner har ingått. VÅRDANALYS HAR FÖLJT UPP OCH UTVÄRDERAT TJUGO ÅR AV STATLIGA SATSNINGAR I juni 2012 �ck Vårdanalys i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera PRIO. Syftet var att säkerställa att de insatser som regeringen beslutar om ger avsedd e�ekt för personer med psykisk ohälsa (Regeringen 2012e). Under 2013 och
8

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
2014 lämnade vi två lägesrapporter till regeringen som har behandlat satsningens struktur, styrning, insatser och måluppfyllelse (Vårdanalys 2013, Vårdanalys 2014b). Vårt utvärderingsuppdrag reviderades i april 2015 och utvidgades då till att även belysa tidigare statliga satsningar på området mellan 1995 och 2011. I enlighet med uppdraget omfattar den här rapporten
•

en uppföljning av de insatser som ingår i PRIO 2012–2015
•

en bedömning av hur arbetet med PRIO har organiserats
•

en belysning av de tidigare statliga satsningar som har genomförts 1995–2011.
Utvärderingen fokuserar på de bredare statliga satsningarna inom området psykisk ohälsa under den aktuella perioden. En av satsningarna,
rehabiliterings

garantin, berör vi översiktligt. I rapporten presenterar vi
dessutom tre internationella exempel som visar hur staten i andra länder har agerat för att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. Våra slutsatser i rapporten grundar sig på litteraturstudier, analys av statistik, genomgångar av regeringsbeslut och insatsredovisningar samt ett stort antal intervjuer med personer inom kommuner och landsting, företrädare för professionen, vårdgivare och personer som själva lever med psykisk ohälsa. SATSNINGARNA HAR BIDRAGIT TILL EN UTVECKLING MEN STORA UTMANINGAR KVARSTÅRVår övergripande slutsats om de statliga satsningar som genomförts 1995–2015 är att de har varit motiverade och att de har bidragit till att synliggöra situationen för personer med psykisk ohälsa. Genom satsningarna har staten signalerat att psykisk ohälsa är ett prioriterat område och en nationell angelägenhet. Satsningarna har också bidragit till en positiv utveckling, exempelvis har stödfunktioner som personliga ombud utvecklats och patient- och brukarrörelsens ställning har stärkts.Stora utmaningar kvarstår dock och nya har tillkommit. Exempelvis ökar den psykiska ohälsan i samhället, tillgängligheten till vård och omsorg brister och tillgången till evidensbaserade metoder är otillräcklig. De medel som staten har skjutit till i satsningarna har varit relativt små i förhållande till behoven och även i förhållande till de resurser samhället totalt lägger på området psykisk ohälsa. Satsningarna har inte heller bidragit till att området sammantaget har prioriterats. Det �nns också brister i satsningarnas utformning, vilket har försvårat den statliga styrningen.
Sammanfattning
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

9
VÅRDANALYS SLUTSATSER KRING SATSNINGARNA (1995–2011)Mellan 1995 och 2011 genomförde staten sex satsningar inom området psykisk
ohälsa:

19922005200020102015
Utredningar
Proposition/skrivelse
Utvärdering
Satsning1995
Nationell handlingsplan IIPsykiatri Socialtjänst
Statens psykiatrisatsning
PRIO
reformen
Rehabiliteringsgarantin
Nationell handlingsplan I
Kostnaderna för dessa satsningar uppgick till totalt cirka 12,7 miljarder kronor (exklusive PRIO). Satsningarna har bidragit till utveckling på era områdenVi kan konstatera att �era av satsningarnas fokusområden mellan 1995 och 2011 har utvecklats positivt. Bland annat har omfattande utbildningsinsatser genomförts och attityderna till psykisk ohälsa har förbättrats. Personliga
ombud och andra stödfunktioner har utvecklats och patient- och brukar
–
rörelsens ställning har stärkts. Effekterna för patienter och brukare är oklaraDet övergripande syftet med satsningarna har varit att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. Men det är ändå i stor utsträckning oklart hur satsningarna direkt har påverkat patienter och brukare, eftersom målen delvis har varit otydliga och svåra att följa upp. Datakällor och indikatorer för uppföljning har saknats, och det har också varit svårt att isolera e�ekterna av satsningarna från andra initiativ. Tidigare utvärderingar har inte heller
10

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
fokuserat på e�ekterna av insatserna ur ett patientperspektiv utan snarare haft fokus på hur de statliga medlen har använts. Att e�ekterna för patienter och brukare är okända utesluter självfallet inte att positiva e�ekter kan ha uppnåtts.Satsningarna har inte bidragit till långsiktighet Satsningarna som genomfördes mellan 1995 och 2011 var relativt korta (2–5 år) och målgrupperna, fokusområdena och styrformerna har varierat, vilket innebär att det har saknats ett långsiktigt perspektiv. Många framgångsrika lokala utvecklingsprojekt har genomförts, men det har varit svårt att skapa strukturer som upprätthållits efter det att satsningarna har avslutats.VÅRDANALYS SLUTSATSER KRING PRIO (2012–2015)Målgrupperna, insatsområdena och målen representerar relevanta behov
Målen, målgrupperna och insatsområdena inom PRIO representerar rele

vanta
behov och valet av dem är motiverat. Men vi saknar fördjupade resonemang om prioriteringsgrunder och varför exempelvis grupper som äldre eller personer med lindrigare psykisk ohälsa inte har tagits med.PRIO:s struktur är inte ändamålsenligPRIO har bestått av ett stort antal insatser, och de �esta påbörjades redan under tidigare satsningar. Det �nns ingen tydlig förklaring till hur insatserna har valts ut och hur insatserna ska bidra till att målen med PRIO nås. Inom �era områden, exempelvis sysselsättning, har det saknats insatser som kan svara upp mot de ambitiösa målen. Målstrukturen är också otydlig och kopplingen mellan insatserna och satsningens mål är oklar. Detta i kombination med att målen endast delvis är mätbara, att det saknas datakällor och indikatorer samt att tidsramen för utvärderingen är så kort, har gjort det svårt för oss att bedöma måluppfyllelsen och utfallet för satsningen. Flertalet av insatserna inom PRIO har nått sina insatsspecika mål Flertalet av insatserna har nått sina insatsspeci�ka mål och förbrukat de avsatta medlen. Insatserna har lett till omfattande arbete runt om i landet och positiva resultat har uppnåtts inom ramen för insatserna. Däremot är
Sammanfattning
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

11
det oklart om insatserna bidrar till satsningens delmål och övergripande mål samt om de leder till hållbara förändringar som består när den statliga �nansieringen upphör. Målen med den prestationsbaserade ersättningen har uppnåtts, men det är oklart om det ger hållbara effekterEn stor del av resurserna inom PRIO har använts till prestationsbaserad ersättning som riktats till kommuner och landsting. Modellen har utgjort ett starkt styrmedel och uppfyllelsen av prestationsmålen har varit god. Den prestationsbaserade ersättningen har bidragit till att ett omfattande arbete har bedrivits, men vi noterar samtidigt att målen har varit lågt satta och att det är oklart om utvecklingen fortsätter när �nansieringen upphör. E�ekterna av styrmedlet bör utvärderas ytterligare om modellen ska användas i kommande arbete inom området. PRIO motsvarar endast en liten andel av samhällets samlade resurser för psykisk ohälsaKostnaden för de statliga satsningarna har utgjort en relativt liten andel av samhällets totala resurser för psykisk ohälsa. År 2013 uppgick kostnaden för PRIO till cirka 0,9 miljarder kronor, medan kostnaderna för sluten psykiatrisk vård var cirka 21 miljarder och kostnaderna för sjukfrånvaro kopplad till psykisk ohälsa cirka 30 miljarder. Det ger en sammanlagd kostnad på 52 miljarder kronor. Av dessa kostnader utgjorde PRIO endast 1,7 procent, se �guren nedan. Även primärvårdens och kommunernas kostnader för psykisk ohälsa är centrala i sammanhanget, men det saknas statistik på nationell nivå kring storleken på dessa.Kostnader för PRIO, specialiserad psykiatrisk vård och sjukförsäkring 2013 (avrundade värden).
SjukförsäkringCirka 30 miljarder krSpecialiseradpsykiatrisk vårdCirka 21miljarder krPRIOCirka 0,9 miljarder kr
Sammanfattning 12

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Styrning och samordning har varit centralt för satsningenSamordningsfunktionerna vid Socialdepartementet och SKL har haft en viktig
roll i att styra och driva satsningen. Det är positivt att samverkans

strukturer
har byggts upp mellan samordningsfunktionerna, patient- och brukar
–
organisationerna och kommuner och landsting. Inom Socialdepartementet har samordningen inneburit koordinering av satsningen, nätverkande med kommuner och landsting, administration av insatserna samt, under 2015, framtagning av en ny satsning. Vi anser att samordning är centralt för styrningen av en satsning av den här omfattningen. Vi bedömer dock att samordningsfunktionen vid Socialdepartementet haft otillräckliga resurser för att hantera det breda ansvaret. I det kommande arbetet är det därför centralt att vidareutveckla styrningen och samordningen och att avsätta tillräckliga resurser för analys, lärande och strategisk rådgivning. INTERNATIONELLA LÄRDOMARVår internationella utblick visar att vi kan lära från andra länder kring hur staten har agerat för att förbättra den psykiska hälsan. Våra kriterier för urvalet av exemplen har varit att de svarar upp mot de utmaningar som �nns i Sverige och att det har funnits en utvärdering som visar på positiva resultat. Australiens e-hälsosatsningGenom en nationell e-hälsostrategi kring psykisk hälsa har den australiensiska regeringen tagit ett samlat grepp om internetbaserad information och behandling. I Australien har e-hälsolösningar samlats under en portal som når ut brett och gör det lätt för medborgarna att hitta skräddarsydd information, stödfunktioner och behandlingsalternativ. Strategin syftar till att sänka trösklarna till vården och uppmuntra till en ökad egenvård av lindrigare psykisk ohälsa. Opening minds i KanadaOpening minds är en modell där en nationell expertfunktion byggts upp för att granska och identi�era goda exempel på insatser för minskad stigmatisering samt göra kunskapen tillgänglig i hela landet. Modellen kan appliceras på andra områden och skulle kunna utgöra en förebild för hur strukturerad utvärdering och implementering av insatser kan bedrivas inom ramen för det framtida arbetet kring psykisk hälsa i Sverige.
Sammanfattning
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

13
Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) i Storbritannien

I Storbritannien har regeringen tagit initiativ till att öka tillgången till kognitiv beteendeterapi (KBT) i ett nationellt program. Genom pilotprojekt har behandling med KBT utvecklats i stor skala. Även i Sverige blir behandlingen allt vanligare och lärdomen från IAPT som vi vill lyfta fram är den systematiska utvärderingen av verksamheterna och den transparenta redovisningen av resultaten. FÖRSLAG PÅ VÄGLEDANDE PRINCIPER INFÖR DET FRAMTIDA ARBETET KRING PSYKISK HÄLSA Den statliga styrningen har utvecklats under de senaste tjugo åren och genomgått �era olika faser. Den första fasen fram till 2006, kännetecknades av en mindre detaljerad statlig styrning med stimulansbidrag och statsbidrag, där lokalt och regionalt styrda projekt dominerade. Vår utvärdering visar att �era projekt som bedrivits genom satsningarna har varit framgångsrika, men att det har varit svårt att skapa förändringar som bestått när den statliga �nansieringen upphört. Den andra fasen som inleddes med Statens psykiatrisatsning 2007 karaktäriserades av en mer detaljerad statlig styrning med prestationsbaserad ersättning och förde�nierade projekt och insatser. Målen för satsningarna var skarpare och det blev tydligare vilka resultat som uppnåddes inom ramen för de genomförda projekten och insatserna. Det är dock svårt att peka på direkta e�ekter av satsningarna ur ett patientperspektiv.Nu står vi inför en tredje fas och viktiga vägval inför det fortsatta arbetet för en förbättrad psykisk hälsa i samhället. För att skapa tydlighet och transparens kring inriktningen menar vi att det är nödvändigt att det förs en diskussion kring vilken roll staten och andra aktörer ska ha. Med stöd i de lärdomar vi har dragit i den här utvärderingen har vi identi�erat fem förslag på vägledande principer för det framtida arbetet kring psykisk hälsa:

statens insatser mot sådant som bara staten kan göra eller gör mer e�ektivt än andraPsykisk ohälsa är en fråga som berör stora delar av samhället. Det är därför angeläget att andra aktörer än staten, exempelvis kommuner, landsting, myndigheter, skola, arbetsgivare och det civila samhället, prioriterar psykisk ohälsa. Att hitta lösningar som involverar alla relevanta aktörer
är en utmaning, men vi bedömer att det är nödvändigt för att skapa de förutsättningar som behövs för att lyckas vända utvecklingen och förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. En utgångspunkt bör vara att de statliga insatserna i ökad utsträckning inriktas på sådant som bara staten kan göra eller gör mer e�ektivt än andra. Till de områdena hör kunskapsstyrning, normering, forskning, högre utbildning, socialförsäkrings- och arbetsmarknadsfrågor och att
överbrygga organisatoriska stuprör. Denna inriktning bör dock inte ute
–
sluta att staten stöttar enskilda utvecklingsinsatser.Det är också av stor betydelse att staten gör prioriteringar. PRIO har varit en bred satsning som har inriktats mot ett stort antal mål och insatser. Med en sådan inriktning blir det svårt att uppnå goda resultat inom alla områden. Givet de stora utmaningarna och begränsade statliga resurserna är det viktigt med väl avvägda och medvetna val. Analysen bakom valet av insatser bör inkludera en realistisk bedömning av e�ektiviteten i de verktyg som �nns till hands.

Fokusera på hur de samlade resurserna kan användas för att
uppnå långsiktiga e�ekter, snarare än på en avgränsad statlig satsningDe statliga satsningarna har utgjort en relativt liten andel av de resurser som samhället totalt lägger på psykisk ohälsa. Betydligt större resurser �nns i exempelvis sjukförsäkringssystemet och i den psykiatriska vården. Vi menar därför att det är nödvändigt att vidga fokus från vad som kan uppnås inom en avgränsad statlig satsning till hur staten kan verka för att samhällets resurser används så e�ektivt som möjligt. Regeringen bör också prioritera insatser som leder till långsiktiga och hållbara åtgärder. Vi har i vår utvärdering sett �era exempel på svårigheter att skapa varaktiga strukturer. Det gäller exempelvis den prestationsbaserade ersättningen inom ramen för PRIO, där det är oklart vad som händer med landstingens och kommunernas inrapportering till kvalitetsregister utan en statlig �nansiering. Staten bör säkerställa att de initiativ som tas har en tydlig verksamhetsnytta så att det �nns incitament att vidareutveckla initiativen inom landstingens och kommunernas ordinarie verksamheter.

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Sammanfattning
Sammanfattning
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

15

Skapa en sammanhållen struktur med realistiska mål och insatser
Det framtida arbetet med psykisk hälsa bör bygga på en genomtänkt och sammanhållen struktur. För att uppnå det krävs att problemformuleringar, mål och insatser hänger ihop. Valet av målgrupper och fokusområden bör utgå från kända utmaningar och det måste �nnas en transparens i hur prioriteringarna mellan olika grupper och områden görs. Målen för arbetet bör vara uppföljningsbara och ha en tydlig inriktning mot att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. Samtidigt måste de stå i relation till de tillgängliga resurserna och vara realistiska i förhållande till sin tidsram. Insatserna måste också ha en tydlig koppling till satsningens mål, och det måste �nnas en bärande tanke bakom hur de ska bidra till att målen uppnås. De bör även utformas så att de i tillräckligt hög grad svarar upp mot målen. Det är centralt att relevanta aktörer, exempelvis patient-, brukar- och anhörigorganisationer, professionen, forskare och företrädare för verksamheter inom kommuner och landsting, involveras i arbetet med att inventera problem, de�niera mål och planera insatser.
Skapa ett lärande och evidensbaserat arbete. Öka fokus på analys,
implementeringsstöd och uppföljningFörutsättningarna för lärande och evidensbaserat arbete behöver stärkas. Regeringen bör säkerställa att analyser och utvärderingar av sektorn utvecklas för att se till att arbetet ger avsedda e�ekter för att förbättra den
psykiska hälsan. Det innebär att arbetet med att hitta tillförlitliga data
–
källor och ta fram relevanta indikatorer är ett prioriterat område. Genom att sätta mål och genomföra mätningar kan eventuella förändringar följas över tid, och resultaten kan användas till att utveckla e�ektiva insatser och att mindre e�ektiva insatser fasas ut. På så vis kan statens medel användas på ett e�ektivt och ändamålsenligt sätt. Staten kan även spela en viktig roll i att skapa strukturer för att införa ny kunskap och nya metoder i kommunerna och landstingen. Men det förutsätter att kommunerna och landstingen involveras i och tar ansvar för arbetet.

Öka fokus på delaktighet och in�ytande för patienter, brukare och
anhörigaDet är positivt att de statliga satsningarna har bidragit till att stärka patient- och brukarorganisationernas ställning. Inom ramen för NSPH:s (Nationell
Sammanfattning 16

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Samverkan för Psykisk Hälsa) uppdrag har exempelvis lokala och regionala patient- och brukarnätverk skapats. Vår bedömning är att dessa nätverk utgör en viktig plattform för att stärka patienters, brukares och anhörigas ställning. Regeringen bör därför stödja en fortsatt utveckling av nätverken. Trots att organisationerna har fått en mer framskjuten roll �nns det kvarstående utmaningar när det gäller delaktighet, in�ytande och bemötande i vården och omsorgen. Det är därför angeläget att det fortsatta arbetet med psykisk hälsa genomsyras av ett tydligt patient-, brukar- och anhörigperspektiv. Regeringen bör involvera företrädare för grupperna i exempelvis att inventera problem och utmaningar, formulera mål, välja insatser och planera uppföljning. Det är också viktigt att personer som inte är medlemmar i någon patient-, brukar- eller anhörigorganisation, till exempel barn och unga, får komma till tals. Företrädare för hälso- och sjukvården och omsorgen bör också bidra till att skapa bättre förutsättningar för en ökad delaktighet och ett ökat in�ytande. Det är fortfarande långt kvar till att staten, kommunerna, landstingen på allvar förmår styra sina verksamheter med ett tydligt patient-, brukar- och anhörigperspektiv.
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

17
Innehåll1. Inledning
………………………………………………………………………..
23
1.1

Bakgrund
……………………………………………………………………………………………
23
1.1.1

Den psykiska ohälsan fortsätter att öka

……………………………………….
23
1.1.2

Psykisk ohälsa medför stora kostnader för samhället

……………………
24
1.1.3

Staten, kommunerna och landstingen har gemensamt ansvar för att
förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa

……………………
25
1.2

PRIO – psykisk ohälsa
………………………………………………………………………..
26
1.2.1

Vårdanalys har regeringens uppdrag att utvärdera
PRIO

………………..
27
1.2.2

Ett analysramverk utgör grunden för vår utvärdering

…………………..
28
1.2.3

Arbetet bygger på dokumentstudier, analyser och intervjuer

…………
28
1.3

Utmaningar kring psykisk ohälsa
…………………………………………………………
2. Statens satsningar 1995–2011
……………………………………………….
35
2.1

Slutsatser
…………………………………………………………………………………………….
35
2.2

Disposition
………………………………………………………………………………………..
36
2.3

Metod
………………………………………………………………………………………………..
36
2.4

Från mentalsjukhus till avinstitutionalisering
……………………………………….
37
2.5

Sju statliga satsningar inom området psykisk ohälsa sedan 1995
………………
37
2.5.1

Psykiatrireformen 1995–1998

……………………………………………………..
382.5.2 Nationell handlingsplan för utvecklingen inom hälso- och sjukvården (del 1) 2001–2004

……………………………………………………..
392.5.3 Nationell handlingsplan för utvecklingen inom hälso- och sjukvården (del 2) 2005–2007

……………………………………………………………………..
40
2.5.4

Nationell psykiatrisamordning och Statens satsning på psykiatri
och socialtjänst 2005–2006

…………………………………………………………
41
2.5.5

Statens psykiatrisatsning 2007–2011

…………………………………………..
42
2.5.6

Rehabiliteringsgarantin 2008–
……………………………………………………
2.6

Satsningarnas kostnader och innehåll
………………………………………………….
44
2.6.1

Satsningarna motsvarar en liten andel av landstingens kostnader

….
44
2.6.2

Målgrupper och insatsområden har varit återkommande

………………..
45
2.6.3

Satsningarnas inriktning har varierat

………………………………………….
47
18

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
2.7

Analys
………………………………………………………………………………………………..
48
2.7.1
Det har varit svårt att mäta e�ekter för patienter och brukare

……….
48
2.7.2

Kommunernas verksamheter har utvecklats

…………………………………
49
2.7.3

Patient- och brukarorganisationernas ställning har stärkts

…………..
49
2.7.4

Personliga ombud har gått från försöksverksamhet till en

etablerad
verksamhet

……………………………………………………………………………….
50
2.7.5
Det �nns behov av fortsatt utveckling kring samverkan

………………….
51
2.8

Satsningarnas organisering
………………………………………………………………….
52
2.8.1

Utredning inför satsningarna

……………………………………………………….
53
2.8.2

Utformningen av satsningarna

……………………………………………………
54
2.8.3

Genomförandet av satsningarna

………………………………………………….
3. Prio 2012–2015
………………………………………………………………….
3.1 Slutsatser
…………………………………………………………………………………………….
63
3.2

Disposition
…………………………………………………………………………………………
65
3.3

Metod
………………………………………………………………………………………………..
65
3.4

PRIO:s utformning
………………………………………………………………………………
66
3.4.1

Strukturen omfattar mål, målgrupper, insatsområden och insatser

..
66
3.4.2

PRIO:s mål är angelägna men är bara delvis mätbara och det saknas en inbördes prioritering mellan dem

…………………………………………….
67
3.5

PRIO:s insatser
…………………………………………………………………………………..
69
3.5.1

Hela satsningen består av ett 70-tal insatser, och överenskommelsen
med SKL är tongivande

………………………………………………………………
69
3.5.2

Huvuddelen av insatserna avser det övergripande målet kring God
vård och omsorg

…………………………………………………………………………
72
3.5.3

Insatserna har bedrivits av ett stort antal aktörer och prestations-
baserad ersättning har utgjort huvuddelen av satsningen

……………….
72
3.5.4

Insatserna är motiverade men det är oklart hur urvalet har gått till

…
74
3.6

Utfallet av
PRIO
…………………………………………………………………………………..
75
3.6.1

Utfall på målnivå: målstrukturen har varit otydlig och bristen på data
och indikatorer har försvårat bedömningen

…………………………………..
75
3.6.2
Utfall av de enskilda insatserna: de �esta insatserna har nått sina mål
och gett upphov till ett omfattande arbete

…………………………………….
76
3.6.3

Utfall av de prestationsbaserade insatserna: prestationsbaserad
ersättning har utgjort ett starkt styrmedel

…………………………………….
77
3.6.4

Utfall på patient- och brukarnivå: patient- och brukar-
organisationerna har varit viktiga

………………………………………………..
81
3.7

Lärdomar från framgångsrika insatser
………………………………………………….
81
3.8

Styrning och organisering av
PRIO
………………………………………………………
84
Innehåll
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

19
3.8.1

Satsningen har styrts av samordningsfunktioner vid

socialdepartementet respektive
SKL

……………………………………………
84
3.8.2

Samordningsfunktionerna har varit en förutsättning för att driva
arbetet med satsningen framåt och samarbetet mellan dem har varit starkt

………………………………………………………………………………………..
85
3.8.3

Fortsatt arbete med att utarbeta mätbara mål och målnivåer är
angeläget

…………………………………………………………………………………..
86
3.8.4

Den övergripande strukturen och administrationen för satsningen
har varit bristfällig

……………………………………………………………………..
87
3.8.5

Kunskap och erfarenheter måste tas tillvara och implementeras i
framtida arbete kring psykisk hälsa

………………………………………………
4. Internationella lärdomar
………………………………………………………
91
4.1

Internationella lärdomar för sverige
………………………………………………………
91
4.1.1

De internationella exemplen ska vara relevanta för Sverige

……………..
91
4.2

E-mental health strategy i Australien
……………………………………………………
4.2.1 Lärdomar från E-mental health strategy

……………………………………….
4.2.2 Nätbaserade metoder används för att förebygga psykisk ohälsa

……..
92
4.2.3

En samlad nationell plattform utgör grunden

……………………………….
92
4.2.4

Beyondblue – ett nationellt centrum för depression

……………………..
93
4.2.5

E-hälsolösningar kan ge besparingar för samhället

………………………
93
4.2.6

I Sverige saknas en sammanhållen strategi för e-hälsolösningar

……
94
4.3

Opening minds i Kanada
……………………………………………………………………
95
4.3.1

Lärdomar från Opening Minds

…………………………………………………….
95
4.3.2

Opening minds sprider evidensbaserade initiativ

………………………….
96
4.3.3

Beautiful minds – ett exempel på antistigmaprogram med positivt
resultat

……………………………………………………………………………………..
98
4.4

Improving access to psychological therapies (
IAPT), Storbrittannien
……..
99
4.4.1

Lärdomar från Improving Access to Psychological Therapies

…………
99
4.4.2

IAPT bygger på en evidensbaserad modell

……………………………………
99
4.4.3

Behandling med
KBT ökar i Sverige

…………………………………………..
100
4.4.4

IAPT skiljer sig från den svenska rehabiliteringsgarantin genom tydliga krav på dokumentation och uppföljning

…………………………..
1015. Strategiska frågor och förslag på vägledande principer inför det fortsatta arbetet
……………………………………………………………….
1055.1 Satningarnas resurser i förhållande till samhällets samlade resurser för psykisk ohälsa
……………………………………………………………………………..
106
20

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
5.2

Statlig styrning inom området psykisk ohälsa
……………………………………….
107
5.2.1
Staten förfogar över �era olika styrmedel

…………………………………….
107
5.2.2

Annan styrning än reglering har dominerat satsningarna

……………..
109
5.2.3
Svårt att uttala sig om e�ekterna av de olika styrformerna

……………
109
5.2.4

Valet av styrform behöver diskuteras och motiveras

……………………..
110
5.2.5

Långsiktighet behövs i den statliga styrningen

……………………………
110
5.2.6

Den kommunala självstyrelsen sätter ramarna för den statliga
styrningen

……………………………………………………………………………….
110
5.3

Utformningen av arbetet
……………………………………………………………………..
111
5.4

Målgrupper
………………………………………………………………………………………..
111
5.5

Fokusområden, mål och insatser
………………………………………………………….
112
5.5.1

En problembeskrivning bör utgöra grunden för val av fokusområden,
mål och insatser

……………………………………………………………………….
112
5.5.2

Operationalisering av målen och baslinjemätningar är nödvändiga

.
113
5.5.3

Det behövs en tydlig koppling mellan mål och insatser

………………..
114
5.5.4

Insatserna måste svara upp mot satsningens alla mål

…………………..
114
5.6

Förslag på vägledande principer inför en ny statlig satsning
…………………..
115Referenser
……………………………………………………………………………
119Bilagor
……………………………………………………………………………….
125Bilaga 1 – Vårdanalys ursprungliga regeringsuppdrag från 2012
…………………..
126Bilaga 2 – Vårdanalys ändrade regeringsuppdrag från 2015
…………………………
130Bilaga 3 – Förteckning över PRIO:s insatser 2012–2015
………………………………
132Bilaga 4 – Uppföljning av PRIO:s insatser 2012–2015
…………………………………
139
Bilaga 5 – Exempel på en sammanhållen struktur för problem

formulering,
mål, styrform, insatser och utvärdering
………………………………………
140
Innehåll
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

21
22

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

23
Inledning
1.1

BAKGRUND
1.1.1

Den psykiska ohälsan fortsätter att öka
Den psykiska ohälsan har under en längre tid ökat såväl i Sverige som internationellt. Psykisk ohälsa räknas i dag som ett av de stora folkhälsoproblemen
och drabbar någon gång omkring 20 procent av befolk

ningen i arbetsför ålder
(Socialstyrelsen 2013a). Sett till hela befolkningen lider uppskattningsvis fem till tio procent av så allvarlig psykisk ohälsa att de behöver psykiatrisk vård (Socialstyrelsen 2013b). Men det är svårt att veta exakt hur många som är drabbade, eftersom många döljer sina problem för omgivningen. En del söker heller inte hjälp för sina besvär, eller också uppmärksammas ohälsan inte i kontakten med vården eller omsorgen. Psykisk ohälsa används i dag ofta som övergripande term för både psykiska besvär och psykisk sjukdom. Det omfattar allt från livslånga psykiatriska diagnoser till oro, nedstämdhet, sömnsvårigheter och upplevda besvär som påverkar välbe�nnandet och det dagliga livet. Psykisk ohälsa kan ses som en folksjukdom och omges av både okunskap och brist på uppmärksamhet. Generellt sett har personer med psykisk ohälsa även sämre fysisk hälsa och ökad sjuklighet, både jämfört med patienter med somatisk sjukdom och jämfört med befolkningen som helhet (Socialstyrelsen 2010b, Vårdanalys 2014c). Patienter med psykisk ohälsa och samtidig somatisk sjukdom får också ett sämre somatiskt omhändertagande (Socialstyrelsen 2010b). I vissa fall underbehandlas gruppen inom den somatiska vården på grund av bristande kunskap om deras tillstånd (Vårdanalys 2014a). Överdödligheten i somatiska sjukdomar är också högre hos patienter som också har vårdats
24

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
för en psykiatrisk sjukdom (Socialstyrelsen 2010b). Personer med psykisk ohälsa behöver troligen somatisk vård mer än andra, och det �nns därför stort utrymme för förbättringar i omhändertagandet av dessa personer (Socialstyrelsen 2014b). I den här rapporten används begreppet psykisk ohälsa som en övergripande term för både psykiska besvär och psykisk sjukdom. I enstaka fall används andra begrepp för att beskriva en avgränsad grupp, till exempel personer med psykisk funktionsnedsättning.
1.1.2

Psykisk ohälsa medför stora kostnader för samhället
Under 2013 beräknades kostnaden för psykisk ohälsa i Sverige uppgå till

70 miljarder kronor. Det kan jämföras med kostnaderna för cancersjukdom som var hälften så stora. Samtidigt beräknas de totala kostnaderna (direkta och indirekta) för psykisk ohälsa utgöra 4 procent av Sveriges bruttonationalprodukt (BNP) (OECD 2014a). Psykisk ohälsa omfattar också närmare 40 procent av de samlade sjukförsäkringskostnaderna, det vill säga kostnader för sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning. Det gör den till den enskilt största diagnosgruppen, följd av sjukdomar i rörelseorganen som står för 30 procent (Socialstyrelsen 2013a). Trots det tilldelas psykisk ohälsa endast 7–8 procent av hälso- och sjukvårdsbudgeten och 7 procent av forskningsmedlen inom medicin (SvD 2014). Flera stora statliga satsningar inom psykiatrin har genomförts sedan mitten av 1990-talet, men landstingens kostnader för den specialiserade psykiatriska vården (i förhållande till de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården) har legat på en konstant nivå (�gur 1). Kunskap om primärvårdens kostnader för psykisk ohälsa på nationell nivå saknas. Enligt uppskattningar utgör de cirka 20 procent, men utvecklingen över tid är okänd. Det saknas också nationell statistik över kommunernas kostnader för personer med psykisk funktionsnedsättning.
Inledning
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

25
Figur 1. Kostnadsandelen för sluten psykiatrisk vård i förhållande till övrig hälso- och sjukvård inom landstingen 2003–2014.
Procent
01020
200320042005200620072008200920102011201220132014
centralbyrån konsumtionsindex 2012 samt Vårdanalys beräkningar av kostnadsandelar.
1.1.3

Staten, kommunerna och landstingen har gemensamt ansvar för
att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsaLandstingens ansvar är att erbjuda hälso- och sjukvård till människor med psykisk ohälsa och funktionsnedsättning. Vården ges inom primärvården och den psykiatriska specialistvården och landstingen ska även erbjuda rehabilitering och habilitering.Kommunernas socialtjänst har huvudansvaret för boende, sysselsättning och försörjningsstöd till dem som inte själva kan tillgodose sina behov. I kommunernas ansvar ingår också att ska�a sig kunskap om situationen för personer med psykisk funktionsnedsättning.
Staten har huvudansvaret för forskning, kunskapsutveckling och kunskaps
–
spridning samt att säkerställa att tillgången till högskoleutbildad personal är god. Vidare har staten ansvaret för viktiga delar av arbetsmarknadspolitiken samt Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan, som alla är centrala inom området psykisk ohälsa. En annan viktig roll är att driva på utvecklingen och förbättringsarbetet inom vården och omsorgen genom att initiera reformer och satsningar. PRIO och de statliga satsningarna som har genomförts sedan 1995 inom detta område är exempel på detta.
26

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
1.2

PRIO – PSYKISK OHÄLSA
Handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området inom området psykisk ohälsa 2012–2016, är den senaste statliga satsningen för att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. Arbetet med planen påbörjades 2012 och blev grunden för regeringens arbete inom området 2012–2016 (planen reviderades senare och satsningen kom att avslutas 2015). Satsningens målstruktur består av tre övergripande mål, fyra prioriterade målgrupper och insatsområden, femton delmål och ett sjuttiotal insatser (se �gur 2 nedan samt avsnitt 3.5.1) som riktar sig till grupper som riskerar att drabbas av psykisk ohälsa samt insatser för att förbättra situationen och bidra till återhämtning.områden, delmål och insatser.
Totalt ett 70-tal insatser under 2012–2015
Prioriterade målgrupper och insatsområden• Barn och unga
• God vård och omsorg – kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, effektiv, jämlik, i rimlig tid och samordnad • Tillgång till arbete, anpassad sysselsättning och stöd i boendet
En stor del av arbetet med PRIO har bedrivits inom ramen för de årliga

överens

kommelser som tecknats mellan regeringen och SKL (Regeringen
2012c, Regeringen 2012d, Regeringen 2013b, Regeringen 2014). Som stöd för
Inledning
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

27
utvecklingsarbetet på lokal, regional och nationell nivå har även två nationella samordningsfunktioner upprättats, en vid Socialdepartementet och en vid SKL. Under de år som PRIO har pågått har statens kostnader för satsningen uppgått till cirka 3,4 miljarder kronor.
1.2.1

Vårdanalys har regeringens uppdrag att utvärdera PRIO
Vårdanalys �ck i juni 2012 i uppdrag att följa upp och utvärdera PRIO. Syftet var att säkerställa att de insatser som regeringen beslutade om gav avsedda e�ekter för personer med psykisk ohälsa (Regeringen 2012e). Vi har under 2013 och 2014 lämnat två delrapporter till regeringen som har behandlat satsningens styrning, insatser, mål och e�ekter. De övergripande slutsatserna från utvärderingarna var att de �esta insatserna har nått sina insatsspeci�ka mål. Samtidigt uppmärksammade vi att det har funnits betydande brister i utformningen av satsningens mål och att ambitionsnivån i vissa delar har varit låg i förhållande till dessa. En av de centrala rekommendationerna i Vårdanalys delrapport 2014 var därför att det krävs en ny, mer genomtänkt och långsiktig strategi för en förbättrad psykisk hälsa som sträcker sig bortom tidigare satsningars tidshorisont på 2–5 år (Vårdanalys 2014b).Under hösten 2014 beslutade regeringen att avsluta PRIO under 2015 och påbörja arbetet med en ny satsning. I april 2015 reviderades också Vårdanalys
regeringsuppdrag och den här slutrapporten omfattar vår slutgiltiga upp
–
följning och utvärdering av PRIO. I enlighet med uppdraget innehåller rapporten följande delar:
•

En uppföljning av de insatser som ingår i PRIO
•

En bedömning av hur arbetet med handlingsplanen har organiserats
•

En belysning av de tidigare statliga satsningar som har genomförts 1995–
2011I rapporten presenterar vi också tre internationella exempel som visar hur staten i andra länder har agerat för att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. Rapporten innehåller även en diskussion kring strategiska frågor och förslag på vägledande principer för en ny statlig satsning inom området.
Inledning
28

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
1.2.2

Ett analysramverk utgör grunden för vår utvärdering
I arbetet med att utvärdera de tidigare satsningarna och PRIO har vi utvecklat ett analysramverk (�gur 3). Utgångspunkten för ramverket är en beskrivning av ett antal centrala utmaningar kring psykisk ohälsa. Syftet är att sätta de tidigare satsningarna och PRIO i ett större sammanhang. Med utgångspunkt i utmaningarna har vi analyserat hur utmaningarna har hanterats i tidigare statliga satsningar i Sverige (1995–2011) och i PRIO (2012–2015). Slutsatserna från analysen ligger till grund för en diskussion kring strategiska frågor och förslag på vägledande principer till regeringen inför det kommande arbetet inom området. Vår ambition har varit att följa upp satsningarna ur ett tydligt patient-, brukar- och medborgarperspektiv och säkerställa att arbetet utgår från värden som är viktiga för dessa grupper.
Utmaningar kring psykisk ohälsa
Vilka är effekterna satsningarna?Hur har satsningarna Vilka är effekterna Internationella Vad kan vi lära av Val av målgrupper Val av fokus- Val av styrformUtformningen av Vilka är de aktuella utmaningarna kring
1.2.3

Arbetet bygger på dokumentstudier, analyser och intervjuer
I arbetet med utvärderingen har vi genomfört litteratur- och dokumentstudier, dataanalys samt intervjuer med forskare och experter inom området och företrädare för patient- och brukarorganisationer:
•

Kerstin Evelius, nationell samordnare för statens insatser på området
psykisk hälsa
•

Ing-Marie Wieselgren, nationell samordnare på SKL
•

Clara Hellner Gumpert, universitetslektor och överläkare på Karolinska
Institutet
•

Anders Milton, regeringens tidigare nationella psykiatrisamordnare (2003–
2006)
•

Rafael Lindqvist, professor i sociologi vid Uppsala universitet
•

Mattias Fredricson, projektledare för Samordnad statlig kunskaps
–
styrning inom området psykisk ohälsa (kunskapsstyrningsuppdraget), Socialstyrelsen
Inledning
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

29
I samband med våra tidigare utvärderingar av PRIO har vi även intervjuat ett stort antal personer inom kommuner och landsting, företrädare för professionen, vårdgivare och personer som själva lever med psykisk ohälsa. Samtliga anges i bilagorna till våra två tidigare rapporter (Vårdanalys 2013, Vårdanalys 2014b). Vi har även deltagit i PRIO-nätverksmöten arrangerade av de två samordningsfunktionerna vid Socialdepartementet och SKL.Som stöd för utvärderingen har vi även fört diskussioner med en referensgrupp bestående av:
•

Marianne Björklund, före detta utredare vid Socialstyrelsen
•

Mårten Jansson, PRIO-ansvarig, Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa
(NSPH)
•

Urban Markström, docent vid Umeå universitet
•

Lise-Lotte Risö Bergerlind, överläkare, Västra Götalandsregionen
•

Agneta Schröder, tillförordnad forskningschef vid Örebro universitet
•

Eva Serlachius, Docent vid Karolinska Institutet
•

Alain Topor, docent vid Stockholms universitet
•

Jimmie Trevett, förbundsordförande i Riksförbundet för mental och social
hälsa (RSMH)
•

Jörgen Vennsten, ST-läkare och ordförande i Sveriges Läkare under
Utbildning i Psykiatri (SLUP)
•

Anette Åquist Falkenroth, konsult, före detta förvaltningschef, Region
Halland Rapporten eller delar av rapporten har faktagranskats av ämnessakkunniga
och experter inom området, företrädare för professionen, patient- och brukar
–
organisationer samt av Vårdanalys referensgrupp för PRIO.
1.3

UTMANINGAR KRING PSYKISK OHÄLSA
I utvärderingen av PRIO har vi identi�erat ett antal centrala utmaningar kring psykisk ohälsa. Flera av dem har också utgjort återkommande fokusområden i tidigare nationella satsningar på området sedan 1995. Utmaningarna utgör en utgångspunkt för den fortsatta analysen och diskussionen i den här rapporten.
Tabell 1.
• Psykisk ohälsa fortsätter att öka och räknas i dag till ett av våra större folkhälsoproblem. • Andelen personer i arbetsför ålder som uppger symtom på psykisk ohälsa fortsätter att öka. Besvär av ängslan, oro och ångest ökar mest i åldersgruppen 16–24 år. Allt fler barn och unga behöver antidepressiva läkemedel och störst är ökningen bland flickor i åldern 15–19 år (Socialstyrelsen 2015c).
Ökad psykiskohälsa
• Personer med psykisk ohälsa har oftare även en sämre fysisk hälsa och en kortare
främst stressrelaterade sjukdomar och depressioner. Även ökningen av aktivitetsersät-
Svaga system för
30

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Inledning
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

31
• Psykisk ohälsa fortsätter att öka och räknas i dag till ett av våra större folkhälsoproblem. • Andelen personer i arbetsför ålder som uppger symtom på psykisk ohälsa fortsätter att öka. Besvär av ängslan, oro och ångest ökar mest i åldersgruppen 16–24 år. Allt fler barn och unga behöver antidepressiva läkemedel och störst är ökningen bland flickor i åldern 15–19 år (Socialstyrelsen 2015c).
Ökad psykiskohälsa
• Personer med psykisk ohälsa har oftare även en sämre fysisk hälsa och en kortare
främst stressrelaterade sjukdomar och depressioner. Även ökningen av aktivitetsersät-
Svaga system för
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

33
34

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

35
Statens satsningar 1995–2011
2.1

SLUTSATSER
Nedan presenteras slutsatserna av statens tidigare satsningar inom området psykisk ohälsa under perioden 1995–2011.

Satsningarna har bidragit till utveckling på �era områden
Vi kan konstatera att �era av satsningarnas fokusområden mellan 1995
och 2011 har utvecklats positivt. Bland annat har omfattande utbildnings
–
insatser genomförts och attityderna till psykisk ohälsa har förbättrats. Personliga ombud och andra stödfunktioner har utvecklats och patient-
och brukar

rörelsens ställning har stärkts.

E�ekterna för patienter och brukare är oklara

Det övergripande syftet med satsningarna har varit att förbättra
situationen för personer med psykisk ohälsa. Men det är ändå i stor utsträckning oklart hur satsningarna direkt har påverkat patienter och brukare, eftersom målen delvis har varit otydliga och svåra att följa upp. Datakällor och indikatorer för uppföljning har saknats, och det har också varit svårt att isolera e�ekterna av satsningarna från andra initiativ. Tidigare utvärderingar har inte heller fokuserat på e�ekterna av insatserna ur ett patientperspektiv utan snarare haft fokus på hur de statliga medlen har använts. Att e�ekterna för patienter och brukare är okända utesluter självfallet inte att positiva e�ekter kan ha uppnåtts.
36

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

Satsningarna har inte bidragit till långsiktighet

Satsningarna som genomfördes mellan 1995 och 2011 var relativt korta
(2–5 år) och målgrupperna, fokusområdena och styrformerna har varierat, vilket innebär att det har saknats ett långsiktigt perspektiv. Många framgångsrika lokala utvecklingsprojekt har genomförts, men det har varit svårt att skapa strukturer som upprätthållits efter det att satsningarna har avslutats.

PRIO skiljer sig från tidigare satsningar genom:

• en mer detaljerad styrning med prestationsbaserad ersättning och
förde�nierade insatser,

• samordningsfunktioner både inom SKL och Socialdepartementet,

• en särskild roll för SKL genom överenskommelsen med staten,

• stora resurser till SKL genom prestationsbaserad ersättning och
utvecklingsprojekt, och

• många delmål, men avsaknad av koppling till insatserna.
2.2

DISPOSITION
Utvärderingen av de tidigare satsningarna som presenteras i det här kapitlet avser perioden 1995–2011. Kapitlet inleds med en bakgrund som beskriver utvecklingen från mentalsjukhus till avinstitutionalisering samt en kortfattad genomgång av satsningarnas innehåll. Därefter fördjupar vi oss i satsningarnas kostnader, innehåll och e�ekter. Kapitlet avslutas med en analys av satsningarnas organisering, med fokus på de utredningar som har legat till grund för dessa, samt satsningarnas utformning och genomförande. Slutsatserna från detta kapitel utgör också grunden för den diskussion kring strategiska frågeställningar och vägledande principer som presenteras i kapitel 5. De rör i viss mån även utvärderingen av PRIO som presenteras i kapitel 3.
2.3

METOD
Vår analys har utgått från statliga utredningar, propositioner och myndighetsutvärderingar som beskriver satsningarnas mål, innehåll och resultat. Utvärderingarna har utgjort grunden för våra slutsatser kring satsningarnas e�ekter och är genomförda av Socialstyrelsen, Riksrevisionen och Statskontoret. Som komplement har vi även gått igenom forskningsartiklar och intervjuat experter på området (se avsnitt 1.2.3). I detta kapitel berör vi lagändringar som har genomförts under den aktuella tidsperioden för
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

37
satsningarna. Men vårt huvudfokus är att utvärdera de medel som staten har betalat ut. För analysen av satsningarnas struktur har vi utvecklat en programteoretisk modell. Syftet är att förstå satsningarnas logik och att identi�era hinder och framgångsfaktorer (se vidare avsnitt 2.8).
2.4

FRÅN MENTALSJUKHUS TILL AVINSTITUTIONALISERING
Statens strategier för att hantera psykisk ohälsa i samhället har skiftat. I början av 1900-talet startade en institutionaliseringstrend. Syftet med de mentalsjukhus som byggdes på många platser i Sverige var att människor skulle mötas på ett humant och organiserat sätt. Detta var den dominerande strategin fram till slutet av 1960-talet (SOU 2006:100). Därefter förändrades ställningen i samhället för personer med psykisk ohälsa. Avinstitutionalisering
och demokratisering med fokus på att stärka individens själv

bestämande
och rätt till ett självständigt liv blev gällande. Allt �er personer skrevs ut från mentalsjukhusen, vilket pågick fram till mitten av 1980-talet, då i princip alla landsting hade skapat så kallade sektorskliniker som ansvarade för både inneliggande och utskrivna patienter inom ett visst geogra�skt område (Bülow 2004). Avinstitutionaliseringen drevs på av utvecklingen av nya öppenvårdsformer, nya läkemedel mot psykos, de stora kostnader som var förknippade med vård på institution och inte minst kritiken mot förhållandena på mentalsjukhusen som i sig själva skapade störningar i form av apati och initiativlöshet (Markström 2003).
2.5

SJU STATLIGA SATSNINGAR INOM OMRÅDET PSYKISK OHÄLSA
SEDAN 1995Sedan 1995 har staten drivit igenom sju större satsningar för att förbättra livsvillkoren och den psykiska ohälsan (se �gur 4). Satsningarna är:
•

Psykiatrireformen (1995–1998)
•

Nationell handlingsplan för utvecklingen inom hälso- och sjukvården (del
1: 2001–2004)
•

Nationell handlingsplan för utvecklingen inom hälso- och sjukvården (del
2: 2005–2007)
•

Statens satsning på psykiatri och socialtjänst (2005–2006)
•

Statens psykiatrisatsning (2007–2011)
•

Rehabiliteringsgarantin 2008–
•

PRIO (2012–2016) (se kapitel 3)
38

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Figur 4.
19922005200020102015
Utredningar
Proposition/skrivelse
Utvärdering
Satsning1995
Nationell handlingsplan IIPsykiatri Socialtjänst
Statens psykiatrisatsning
PRIO
reformen
Rehabiliteringsgarantin
Nationell handlingsplan I
2.5.1

Psykiatrireformen 1995–1998
Psykiatrireformen 1995 syftade till att förbättra psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhället. Genom reformen förtydligades kommunernas ansvar för boende, sysselssättning och daglig verksamhet (Prop. 1993/94:218). Genom lokala överenskommelser och en skatteväxling fördes vissa verksamheter över från landstingen till kommunerna. För psykiatrireformen formulerades ett mål om att förbättra psykiskt funktionshindrade personers situation i samhället genom att
bland annat stimulera utbyggnaden av bostäder och utveckla dagliga verk
–
samheter. Genom ökad delaktighet, bättre vård och socialt stöd skulle levnadsförhållandena och livsvillkoren förbättras (Socialstyrelsen 1999b). Tillgången till en god medicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering var en annan fråga som �ck stor vikt (Prop. 1993/94:218). Reformen bestod av två mer omfattande lagändringar. En innebar ett
ansvar för social

nämnden att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena
i kommunen, även för människor med psykiska funktionshinder och att informera om socialtjänstens insatser i sin uppsökande verksamhet. Kommunen skulle också planera sina insatser för dessa personer och samverka med bland annat landstinget.Den andra lagändringen innebar att kommunerna �ck betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande i mer
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

39
än tre månader inom psykiatrisk heldygnsvård och av en specialist bedömts vara färdigbehandlade inom sådan vård (Prop. 1993/94:218, Socialstyrelsen
1999b). För att implementera reformen tillfördes ett statligt stimulans

bidrag.
Den större delen av bidraget avsåg omstruktureringen och vidareutvecklingen av socialtjänstens och psykiatrins arbetsformer (Prop. 1993/94:218).
Stimulans
bidragen användes även för att �nansiera försöksverksamheter ute
i landet, exempelvis avseende personliga ombud (samordnat stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning, se vidare avsnitt 2.7.4), samarbete kring personer med psykisk sjukdom och samtidiga missbruksproblem eller till verksamheter avseende kamrat- och anhörigstöd (Prop. 1993/94:218). Ett annat centralt område för stimulansbidragen var arbetsrehabilitering, som ofta organiserades som ett samarbete mellan kommuner, landsting och myndigheter som arbetsförmedlingen och socialförsäkringsmyndigheterna (SOU 2006:100).Tre år efter reformen konstaterade Socialstyrelsen i sin utvärdering att utvecklingen hade gått åt rätt håll och gradvis förbättrat livsvillkoren för vissa grupper med psykiska funktionshinder. Stimulansmedlen hade också enligt Socialstyrelsen bidragit till att etablera brukarstyrda verksamheter som kom att bli vanligare efter reformen (Socialstyrelsen 1999b). Kritik som fördes fram mot satsningen var att många av projekten som �nansierades av stimulansmedlen avslutades när de statliga medlen upphörde. De initiativ som togs kring rehabilitering var viktiga, men bidrog inte till något genombrott när det gällde metod- och verksamhetsutveckling och det var svårt att få till en fungerande och varaktig samverkan mellan kommuner, landsting och myndigheter (SOU 2006:100).
2.5.2

Nationell handlingsplan för utvecklingen inom hälso- och
sjukvården (del 1) 2001–2004I början av 2000-talet presenterade regeringen en nationell handlingsplan för utvecklingen inom hälso- och sjukvården (Prop. 1999/2000:149).
Handlingsplanen fokuserade på fyra utvalda områden: primärvård, äldre
–
vård, psykisk ohälsa och mångfald i vården. Inom området psykisk ohälsa valdes tre målgrupper ut: barn och ungdomar, psykiskt funktionshindrade och äldre. Målsättningen var att åstadkomma positiva systeme�ekter för hälso-och sjukvården som helhet. För barn och unga fokuserades satsningen på tidiga insatser, samordning samt utveckling av vårdinnehållet för personer med både psykiska problem och missbruksproblem. För vuxna med psykisk funktionsnedsättning valde man att fokusera på att psykiska
40

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
och somatiska behov skulle bli tillgodosedda genom en etablerad samverkan mellan primärvård, psykiatri och socialtjänst. För äldre var inriktningen att de psykiatriska vårdbehoven skulle identi�eras och att de skulle erbjudas behandling. Strategin för att implementera handlingsplanen bestod främst av ett
utvecklings

avtal mellan regeringen, Landstingsförbundet och Svenska
kommunförbundet samt ett statligt resurstillskott. För att få ta del av stimulansbidraget krävdes att landstingen och kommunerna tog fram lokala handlingsplaner för sitt arbete med insatserna samt att de årligen utvärderade och redovisade insatserna för Socialstyrelsen (Prop. 1999/2000:149). Det saknas uppgifter om hur stor del av medlen som satsades på området psykisk ohälsa.Socialstyrelsens utvärdering 2005 visade att de största satsningarna inom området psykisk ohälsa skedde för målgruppen barn och ungdomar. Exempelvis genomförde samtliga landsting insatser för att erbjuda tidigt
stöd. Vad gäller samordning mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxen
–
psykiatrin påbörjades även satsningar i några landsting. Gruppen äldre med psykiska behov �ck lägre prioritet hos landstingen, trots att det var en utpekad målgrupp i handlingsplanen. Utvärderingen visade också att landstingens lokala handlingsplaner ofta saknade konkreta mål och snarast uttryckte en viljeinriktning och att det i planerna sällan framgick hur uppföljningarna skulle gå till (Socialstyrelsen 2005).
2.5.3

Nationell handlingsplan för utvecklingen inom hälso- och
sjukvården (del 2) 2005–2007År 2005 beslutade regeringen att insatser inom ramen för den nationella handlingsplanen skulle fortsätta i form av två överenskommelser: en för utveckling av äldreomsorg och primärvård samt en för psykiatrin (Regeringen 2005). Detta innebar att tidigare formulerade mål och målgrupper skulle kvarstå (Prop. 1999/2000:149). Istället för stimulansbidrag valde regeringen att istället höja det generella statsbidraget (Riksrevisionen 2009).Socialstyrelsens utvärdering visade att de största satsningarna fortfarande genomfördes på gruppen barn och unga (Socialstyrelsen 2008). För gruppen psykiskt funktionshindrade hade satsningen lett till betydligt �er insatser än tidigare. Äldre prioriterades fortsättningsvis lågt i genomförandet av satsningen. Utvärderingen visade att det var svårt att påvisa vilka e�ekter denna satsning haft när det samtidigt pågick andra satsningar, som exempelvis Statens satsning på psykiatri och socialtjänst. Del 2 av handlingsplanen hade stora likheter med den tidigare handlingsplanen. Det innebar att
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

41
det – trots goda avsikter – inte kunde garanteras att medlen användes till psykiatri. Socialstyrelsen konstaterade också att det var svårt att följa upp hur landstingen hade använt resurstillskottet (Socialstyrelsen 2008).
2.5.4

Nationell psykiatrisamordning och Statens satsning på psykiatri
och socialtjänst 2005–2006Parallellt med Nationella handlingsplanen för utvecklingen inom hälso- och sjukvården tillsatte regeringen (2003–2006) en nationell psykiatrisamordnare (Kommittédirektiv 2003:133). Samordnarens uppdrag var att se över frågor rörande arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och personer med psykisk funktionsnedsättning. Uppdraget var att tillsammans med kommuner, landsting och berörda myndigheter formulera strategier för att förbättra kvaliteten i samordningen och stärka utvecklingsarbetet.Åren 2005–2006 genomfördes en tvåårig statlig satsning för att förbättra förutsättningarna inom psykiatrin och socialtjänsten. Målsättningen var att bidragen skulle förbättra tillgängligheten till vård och socialt stöd för personer med psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder, samt stödja och stimulera verksamhetsutvecklingen på området. Bidrag delades ut i form av länsbidrag och utvecklingsbidrag. I satsningen prioriterades områdena vård, sysselsättning, boende, samverkan, rehabilitering och kvalitetsutveckling (Socialstyrelsen 2007). Länsbidragen fördelades länsvis enligt på förhand bestämda principer. För att få del av bidragen skulle kommuner och landsting ta fram gemensamma projektplaner, som beskrev projekt inom något av satsningens fokusområden. Ansökan skulle ha formen av ett avtal och vara utformad så att den kunde följas upp.Utvecklingsbidragen avsattes för satsning på verksamhetsutveckling inom psykiatri och socialtjänst och syftade till att stärka psykiatrins och socialtjänstens kunskapsbas. Projekten initierades i huvudsak av Nationell psykiatrisamordning, men den lokala nivån hade också möjlighet att bedriva projekt som de själva ansåg angelägna. Några mer omfattande och �eråriga projekt drevs av universitet och högskolor och fokuserade på stöd i boende, in�ytandefrågor, bildandet av Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser (CEPI) och en utbildningssatsning i så kallad case management-metodik. Socialstyrelsen �ck även medel till långsiktiga projekt med fokus på kvalitets- och kunskapsutveckling (Riksrevisionen 2009). Socialstyrelsens utvärdering visade att satsningen hade en positiv inverkan på mobiliseringen av insatser, och den höjde ambitionen och engagemanget för dessa frågor.
42

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Satsningens fokus på insatser som kommuner och landsting gjorde till
–
sammans ledde till ökad samverkan. Socialstyrelsen menade samtidigt att satsningen var för smal och hade begränsad e�ekt vad gäller antalet personer som fått meningsfull sysselsättning och samordnad rehabilitering. Socialstyrelsen drog även slutsatsen att punktinsatser, även om de är lyckade, i mycket liten grad kan lösa de omfattande resurs-, kompetens- och strukturproblem som fanns då (Socialstyrelsen 2007).
2.5.5

Statens psykiatrisatsning 2007–2011
År 2006 presenterades utredningen Ambition och ansvar (SOU 2006:100). I den föreslogs att riksdagen skulle anta ett antal mål och angav en tydlig inriktning för det fortsatta utvecklingsarbetet kring psykisk ohälsa. Utredningen kom att ligga till grund för Statens psykiatrisatsning 2007–2011 (Regeringens skrivelse 2008/09:185). Dessutom låg ett antal förändringar i gällande lagstiftning till grund för satsningen. Det var exempelvis en ny tvångsvårdsreform, öppen psykiatrisk tvångsvård (Prop. 2007/08:70), samt ändringar i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen om gemensam individuell plan och överenskommelse om samarbete (Regeringens skrivelse 2008/09:185).Statens psykiatrisatsning bestod av en struktur med mål, områden, målgrupper, insatser och indikatorer samt lagändringar. Regeringen pekade ut tre huvudområden: vården, vardagen och valfriheten. För dessa de�nierades följande mål:
•

Vården:
Barn, vuxna och äldre med psykisk sjukdom eller funktions
–
nedsättning ska ha tillgång till kunskapsbaserad och god vård, samt rehabilitering när och där de behöver den.
•

Vardagen:
Utbudet av arbete, sysselsättning, boendeformer och hjälp
–
medel ska vara varierat och anpassat för att möta behoven hos personer med psykisk funktionsnedsättning.
•

Valfriheten: Personer med psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning ska ges möjlighet att välja och ha in�ytande över utformningen av de vård-, rehabiliterings- och stödinsatser som de tar del av (Regeringens skrivelse 2008/09:185).I satsningen angav regeringen fyra prioriterade delområden: insatser riktade till barn och unga, arbete och sysselsättning för personer med psykisk funktionsnedsättning, satsningar på kompetens och evidens samt stöd till långsiktigt kvalitets- och utvecklingsarbete.
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

43
Statens psykiatrisatsning skiljde sig från de tidigare satsningarna när insatserna de�nierades. De förde�nierade insatserna innebar att kommuner och landsting �ck mindre möjlighet att själva bestämma inriktning. En ny styrform som prövades i en del av satsningen var prestationsbaserad ersättning för att öka tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin.
Statskontoret konstaterade i sin utvärdering av satsningen att förut
–
sättningarna för en bättre vård hade ökat. Bland annat fylldes nästan 100000 utbildningsplatser av personal som kom i kontakt med personer med psykisk funktionsnedsättning och köerna till barn- och ungdomspsykiatrin kortades. För vardagen
konstaterade Statskontoret att utbudet av syssel

sättning
hade ökat och blivit mer varierat, exempelvis hade �er utförare som erbjöd sysselsättning tillkommit, och det var �er sysselsatta år 2011. Men det var
oklart hur stor andel som hade fått arbete på den reguljära arbets

marknaden.
För valfriheten drog statskontoret slutsatsen att information till brukare hade förbättrats, men att det var svårt att fastställa om delaktigheten har ökat (Statskontoret 2012a, Statskontoret 2012b). I Statskontorets granskning av hur resurserna förbrukats framgick att nästan 1,3 miljarder (40 procent) inte hade återrapporterats eller fortfarande var oförbrukade vid utgången av 2011. Statskontoret drog slutsatsen att kontrollen över användningen av medel varit svag (Statskontoret 2012b).
2.5.6

Rehabiliteringsgarantin 2008–
2008 slöts en överenskommelse mellan regeringen och SKL om en rehabili
–
teringsgaranti. Bakgrunden var de ökade sjukskrivningarna relaterade till psykisk ohälsa. Syftet med rehabiliteringsgarantin var att åstadkomma en ökad återgång i arbete eller att förebygga sjukskrivning bland personer i arbetsför ålder med lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Det gjordes med hjälp av stimulansmedel som betalades ut till landsting och regioner. Genom rehabiliteringsgarantin erbjuds evidensbaserad behandling i form av kognitiv beteendeterapi (KBT) alternativt interpersonell terapi (ITP) vid ångest, depression eller stress. Kostnaden för satsningen uppgick till 6 miljarder kronor 2008–2014 och för 2015 har 750 miljoner kronor avsatts.
Regeringen har gett �era aktörer i uppdrag att utvärdera rehabiliterings
garantin, exempelvis Socialstyrelsen, Karolinska Institutet (KI), Inspek
–
tionen för Socialförsäkring (ISF) och Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU) (SKL 2015, Riksrevisionen 2015). Syftet med utvärderingarna har varit att utveckla och förbättra satsningen. Riksrevisonen har under 2015 även genomfört en granskning för att
44

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
fastställa om satsningen leder till en ökad återgång i arbete. Riksrevisionens huvudsakliga slutsats var att ingen av de genomförda utvärderingarna har kunnat visa på en ökad återgång för personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Myndigheten lyfter fram �era möjliga förklaringar till den bristande måluppfyllelsen. För det första har det funnits ett alltför stort fokus på behandlingsmetoderna KBT och ITP och inte på att prioritera återgång i arbete. Kunskapen i primärvården kring hur återgång ska främjas har varit för dålig och satsningen har inte stimulerat behandlingsmetoder som syftar till detta. För det andra har en första kvali�cerad bedömning av en legitimerad psykolog eller psykoterapeut, inte genomförts i tillräckligt stor utsträckning. Det innebär att det har varit svårt att avgöra om patienterna ska ingå i målgruppen för rehabiliteringsgarantin eller om de lider av annan psykiatrisk problematik och därför ska behandlas inom en annan verksamhet. För det tredje har väntetiderna till behandling varit långa och det har inte funnits tillräckligt många kvali�cerade behandlare i landstingen. För det fjärde har det saknats systematisk uppföljning av e�ekterna av insatserna. Eftersom det inte funnits krav på uppföljning av patienterna har behandlarna inte själva vetat om patienterna har återgått i arbete eller inte (Riksrevisionen 2015).
2.6

SATSNINGARNAS KOSTNADER OCH INNEHÅLL
I det här avsnittet redovisas slutsatser kring satsningarnas kostnader och innehåll.
2.6.1

Satsningarna motsvarar en liten andel av landstingens kostnader
Kostnaderna för satsningarna mellan 1995 och 2011 uppgick till cirka 12,7 miljarder kronor (Nationell handlingsplan del 1 är inte inräknad), se tabell 2. När även PRIO inkluderas uppgår kostnaderna till cirka 16,1 miljarder kronor.
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

45
Tabell 2.
Tabell Satsningar
SatsningarAvsatta medel(miljoner kr)Psykiatrireformen1995–19989431995–1998159Nationell handlingsplan (del 1)*2001–2004Nationell handlingsplan (del 2)2005–2007500Statens satsning på psykiatri och socialtjänst 2005–20065002005–2006200Statens psykiatrisatsning20077202008720200972020107202011720Rehabiliteringsgarantin2008–20156 750**PRIO2012870201387020148502015844Totalt 1995–2015 16 086 * Det saknas uppgifter kring hur stor andel av den nationella handlingsplanen som gick till psykisk ohälsa.** Kostnaderna uppgick till 6 miljarder kronor 2008–2014 och 750 miljoner kronor 2015.
Det saknas heltäckande statistik på nationell nivå kring hur stora landstingens och kommunernas kostnader för psykisk ohälsa har varit under denna period. Det �nns statistik för 2005–2011 såväl för den slutna psykiatriska vården som för de statliga satsningarna. Under denna period uppgick kostnaderna för satsningarna till cirka 4,8 miljarder kronor. Det motsvarar cirka 4 procent av kostnaderna för den slutna psykiatriska vården, som under motsvarande period uppgick till cirka 121 miljarder kronor.
2.6.2

Målgrupper och insatsområden har varit återkommande
Vår sammanställning av satsningarnas målgrupper och fokusområden visar att fokus har skiftat över tid, men också att det har funnits en kontinuitet på �era områden (se tabell 3).
46

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Tabell 3.
JaJaJaJaJaJaBarn och ungaJaJaNejJaJaJaJaPersoner med psykisk ohälsa och samtidiga JaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaTillgänglighetJaJaJaJaJaJaNejNejJaJaJaNejNejJaJaJaNejNejJaJaJaNejNejJaJaJaKunskapsutveckling/kunskapsstyrningNejNejJaJaJa
JaJaJaJaJaJaBarn och ungaJaJaJaJaJaJaPersoner med psykisk ohälsa och samtidiga JaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaTillgänglighetJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJa
I satsningarna återkom personer med omfattande psykisk ohälsa, äldre samt barn och unga med psykisk ohälsa eller risk att utveckla sådan. En återkommande delgrupp i samtliga satsningar, med undantag för PRIO, har varit personer med psykisk ohälsa och samtidiga missbruksproblem. Exempelvis �nansierades en försöksverksamhet för personer med missbruksproblem av stimulansmedlen efter psykiatrireformen. Denna grupp återfanns också i de projekt som bedrevs i Statens satsning på psykiatri och socialtjänst. Gruppen äldre har dock inte utgjort en prioriterad målgrupp i alla satsningar. Äldre var inte en målgrupp i psykiatrireformen och de var heller inte prioriterade i Statens satsning på psykiatri och socialtjänst eller i PRIO.
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

47
Däremot var de en prioriterad grupp i Nationell handlingsplan och Statens psykiatrisatsning. Vi kan också konstatera att ingen av satsningarna har fokuserat på vuxna med lindriga psykiska besvär. I en utvärdering av svensk psykiatrisk vård konstaterade samarbetsorganet OECD att det krävs större satsningar på denna målgrupp (OECD 2014b). Även om målgrupperna varit återkommande har det funnits en viss otydlighet kring vilka individer som omfattats (se vidare avsnitt 2.8.2).
Återkommande fokusområden i satsningarna har varit samverkan, till
–
gänglighet, boende, sysselsättning och arbete, kompetens, kvalitets

utveckling
och uppföljning, kunskapsutveckling och kunskaps

styrning samt delaktighet
och in�ytande.
2.6.3

Satsningarnas inriktning har varierat
Trots likheter i val av målgrupper och fokusområden �nns det skillnader i inriktningen på satsningarna. Val av målgrupper och fokusområden har påverkats av nya bestämmelser i lagstiftningen eller av de problemområden som identi�erats. Även om alla satsningar fokuserat på samverkan kan vi dock se att det har funnits skillnader i vilka aktörer som skulle samverka. Psykiatrireformen fokuserade på samverkan mellan landsting och kommun, medan Nationell handlingsplan fokuserade på samverkan mellan olika aktörer inom ett landsting – barn- och ungdomspsykiatrin och psykiatrin
samt primärvård.

Psykiatrireformen och Statens satsning på psykiatri och socialtjänst har gemensamt att de endast avsåg målgruppen personer med långvarig psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning och fokuserade på individens hela situation och livskvalitet. Det innebär att dessa satsningar fokuserat på delar som rör landstingen, kommunerna och samverkan mellan dem. Satsningarna fokuserade också på rehabilitering, boende, vård, sysselsättning, kvalitet och arbetssätt. De satsningar som fokuserat på arbete och rehabilitering har även riktats till socialförsäkringsmyndigheten och arbetsförmedlingen. Statens psykiatrisatsning och PRIO har fokuserat på �era målgrupper och riktats mot verksamheter i både landsting och kommuner. De nationella handlingsplanerna skiljer sig från de övriga satsningarna genom att de täcker in �era målgrupper och samtidigt riktar sig främst till landstingens verksamheter.
48

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
2.7

ANALYS
En central fråga är i vilken utsträckning satsningarna har bidragit till att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. Fokus här är att redovisa och resonera om satsningarnas e�ekter. Vi fördjupar oss också i några av de områden som vi kan konstatera har utvecklats positivt.
2.7.1

Det har varit svårt att mäta effekter för patienter och brukare
Vår genomgång visar att det är svårt att dra långtgående slutsatser kring e�ekter av satsningarna. Det gäller i synnerhet e�ekter för patienter och brukare. Denna slutsats drar även Riksrevisionen, Socialstyrelsen och Statskontoret i sina utvärderingar av de tidigare satsningarna (Socialstyrelsen 1999b, Socialstyrelsen 2005, Socialstyrelsen 2007, Socialstyrelsen 2008,
Riksrevisionen 2009, Statskontoret 2012b). Riksrevisionen – som utvär
–
d

erade Nationell handlingsplan del 1 och del 2, samt Statens satsning på
psykiatri och socialtjänst – påpekade att satsningarna har bidragit till att uppmärksamma psykisk ohälsa, men att det är svårt att se några långsiktiga e�ekter. Riksrevisionen lyfter samtidigt fram att det inte betyder att positiva e�ekter har uteblivit (Riksrevisionen 2009). Tänkbara e�ekter ur ett patient-
och brukarperspektiv är till exempel ökat välbe�nnande, förbättrad upp

levd
psykisk hälsa, minskad dödlighet, bibehållen eller ökad funktions

förmåga
och förbättrade levnadsvillkor. Att på ett strukturerat sätt mäta och utvärdera satsningarna och deras projekt utifrån ett patient- och brukarperspektiv har inte ingått eller genomförts i någon av de utvärderingar som vi gått igenom. Fokus har snarast legat på hur de statliga medlen har använts. Det �nns dock enskilda utvärderingar av större projekt som fokuserat på resultaten på individnivå och enskildas upplevelse av insatser. Exempelvis utvärderades funktionsförmågan hos personer med psykiska funktionshinder, samt om vårdbehovet minskat före och efter försöksverksamheten med personliga ombud (se vidare avsnitt 2.7.4).Det �nns andra orsaker till svårigheterna att följa upp e�ekterna ur ett patient- och brukarperspektiv. För det första har målen för satsningarna inte varit tillräckligt tydliga och detaljerade, för det andra har det saknats datakällor och indikatorer för uppföljning, och för det tredje har det varit svårt att isolera e�ekterna av de statliga satsningarna i förhållande till de initiativ som har tagits av kommuner och landsting. Vi diskuterar dessa utmaningar mer utförligt i avsnitt 2.8.2. Även om det är svårt att påvisa e�ekter av satsningarna ur ett patient- och brukarperspektiv visar vår analys
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

49
av satsningarna att det går att påvisa strukturella e�ekter, exempelvis när det gäller utbildning och utveckling av stödverksamheter inom kommunerna.
2.7.2

Kommunernas verksamheter har utvecklats
Sedan psykiatrireformen 1995 har kommunernas verksamheter utvecklats på �era av de områden där staten har genomfört satsningar. I nästan alla kommuner �nns sysselsättningsåtgärder, med allt från trä�punkter till mer strukturerade aktiviteter (Lindqvist m.�. 2011). Boendestödet har också utvecklats i form av gruppbostäder eller vanliga boenden för personer med
psykisk ohälsa. Utvecklingen av dessa områden initierades genom stimulans
–
bidragen efter psykiatrireformen och har varit återkommande fokusområden för �era av satsningarna. Även om det kan vara svårt att isolera betydelsen av de statliga satsningarnas från kommunernas egna initiativ, går det inte att bortse från att staten har haft en pådrivande roll i utvecklingen. Personliga ombud är ett exempel på en insats som staten tog initiativ till och som nu ingår i de �esta kommuners basutbud (se nedan).
2.7.3

Patient- och brukarorganisationernas ställning har stärkts
Redan i den proposition som föregick psykiatrireformen (SOU 1992:73) lyftes kamratstöd fram som en viktig insats. Tanken var att verksamheter i brukarorganisationernas regi utgör ett viktigt komplement till kommunernas egna verksamheter (Socialstyrelsen 1999b). I enlighet med propositionen avsattes därför medel i psykiatrireformen till kamratstödjande verksamheter. Socialstyrelsens utvärdering av psykiatrireformen visade att brukarstyrda verksamheter blev vanligare efter reformen. Många av de projekt som genomfördes inriktades mot daglig verksamhet, till exempel bokbinderi, datautbildning, språkkurser, friskvård med mera. RSMH ansvarade för att bedriva merparten av projekten (Socialstyrelsen 1999b). Patient- och brukarorganisationerna involverades även i de efterföljande satsningarna. I Satsningen på psykiatri och socialtjänst 2005–2007 deltog
patient- och brukarorganisationer i många av de länsprojekt som genom
–
fördes. Länsprojektens konstruktion innebar att landsting och kommuner samverkade och patient- och brukarorganisationer bjöds in som en ytterligare samarbetspartner i �era projekt som genomfördes. Men Socialstyrelsen konstaterade i sin utvärdering att brukarperspektivet ändå var bristfälligt. Samarbetet med organisationerna var främst inriktat på samråd och
50

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
informationsutbyte och handlade i få fall om ett aktivt deltagande i projekten (Socialstyrelsen 2007). På nationell nivå har patient- och brukarorganisationer haft en central roll i satsningarna. NSPH initierades under Nationell psykiatrisamordning och bildades med hjälp av statliga medel. Under Statens psykiatrisatsning 2007–2011 �ck NSPH i uppdrag att utveckla metoder för brukarin�ytande. Socialstyrelsens bedömning var att NSPH:s arbete var värdefullt när det gällde att säkra brukarperspektivet i bland annat utbildningar och beslutsprocesser på nationell nivå. NSPH har även haft en central roll i PRIO. Det är positivt att patient- och brukarorganisationernas ställning har stärkts, men den nationella patientenkäten visar att personer med psykisk ohälsa inom landstingspsykiatrin har en sämre delaktighet och in�ytande än personer som behandlas inom den somatiska vården (SKL 2015a). Men det ska tilläggas att svarsfrekvensen är relativt låg, så resultaten måste tolkas med viss försiktighet. Det indikerar ändå att det krävs ett fortsatt utvecklingsarbete när det gäller att stärka ställningen för personer som drabbats av psykisk ohälsa.
2.7.4

Personliga ombud har gått från försöksverksamhet till en

etablerad verksamhet
Personligt ombud är ett exempel på en insats som har gått från utrednings
–
förslag till en försöksverksamhet och slutligen till en del av kommunernas basutbud för personer med psykisk ohälsa. Det är också ett bra exempel på hur staten har �nansierat och på bred front infört en beprövad modell för samordnad vård och omsorg genom ett personligt stöd. Idag �nns personliga ombud i 84 procent av alla kommuner och verksamheten når årligen 6 000 klienter (Socialstyrelsen 2014a). För att få mer underlag kring hur sådana ombud kunde organiseras och utformas beslutade regeringen i samband med reformen om en treårig försöksverksamhet (1995–1998). Verksamheten genomfördes på tio orter och i
för

söken ingick 250 psykiskt funktionshindrade och 32 ombud (Socialstyrelsen
1999b, Socialstyrelsen 1999a). Utvecklingen av personliga ombud �nansierades inledningsvis genom stimulansbidrag efter psykiatrireformen (SOU 2006:100). År 2000 beslutade regeringen om ett statsbidrag för att bygga upp och utveckla verksamheter med personliga ombud. Den 1 augusti 2013 trädde en förordning (SFS 2013:522) om statsbidrag till kommuner som bedriver verksamhet med personligt ombud. Effekterna av försöksverksamheten har utvärderats två gånger (Socialstyrelsen 1999a, Socialstyrelsen 2004) och båda utvärderingarna visar
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

51
på tydligt positiva förändringar i form av att de psykiskt funktionshindrades funktionsförmåga ökat och deras vårdbehov minskat. De som ingick i försöken tyckte själva att verksamheten haft en klart positiv betydelse. Uppföljningen (Socialstyrelsen 2014a) visade att verksamheten med personliga ombud var väl etablerad och fungerade bra. Socialstyrelsen konstaterade också att ombuden har haft en stor betydelse för tillgången till samhällets utbud av vård, stöd och service. De framgångsfaktorer vi kan se i Socialstyrelsens uppföljning (Socialstyrelsen 2014a) är:
•

Kommunen och inte landstingen gavs ett utpekat ansvar för personliga
ombud.
•

Regeringen fattade beslut om att bredda verksamheten med personliga
ombud och statliga resurser som var tydligt öronmärkta avsattes.
•

I genomförandet fanns det ett stort intresse från kommunerna att delta.
•

Socialstyrelsen har haft i uppdrag att leda och samordna uppbyggnads-
och utvecklingsarbetet och har tagit fram en nationell standard för verksamheten med personliga ombud.
•

Länsstyrelsernas roll – att fördela pengar till kommunerna – har varit
tydlig och uppfattas av kommunerna som stödjande.
•

Information om bakgrunden till statsbidraget har tagits fram. Detaljer
kring ansökningsförfarandet och krav och förväntningar på ett personligt ombud beskrivs utförligt i Socialstyrelsens meddelandeblad.
•

Det har funnits en struktur för uppföljning. Länsstyrelserna lämnar
årligen underlag till Socialstyrelsen som i sin tur har i uppgift för att följa upp, stödja och utveckla verksamheterna.
2.7.5

Det nns behov av fortsatt utveckling kring samverkan
Trots återkommande satsningar på exempelvis samverkan kvarstår �era utmaningar. I �era rapporter från Socialstyrelsen och IVO lyfts samverkan mellan landsting och socialtjänst för personer med psykiska funktionshinder fram som ett tydligt förbättringsområde. I IVO:s tillsynsrapport från 2014 konstateras exempelvis att informationsöverföring och planering av vård och omsorg brister (IVO 2014). I alla satsningar har det funnits ett fokus på samverkan i olika former. Det har ibland handlat om samverkan mellan specialistpsykiatrin och primärvården, i andra fall mellan psykiatrin och socialtjänsten eller mellan socialtjänsten, socialförsäkringsmyndigheterna och arbetsförmedlingen. Att styra samverkan med olika typer av stimulansmedel har ofta visat positiva
Statens satsningar 1995–2011
52

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarlokala resultat. Det har dock varit svårt att på bredden införa och sprida lärdomarna på ett nationellt plan (Lindqvist m.�. 2011). I de tidiga satsningarna handlade statens styrning om stimulansmedel för att etablera samverkan mellan kommuner och landsting. Nästa steg var den lagförändring som genomfördes i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) om gemensamma individuella vårdplaner (SIP) samt överenskommelser om samarbete. Även om samverkan har utvecklats sedan psykiatrireformen är det tydligt att fortsatta insatser behövs på området och att staten gemensamt med andra aktörer har ansvar för att driva på denna utveckling. Statens verktyg är exempelvis lagstiftning, tillsyn, stimulansmedel, regleringsbrev till myndigheter och stöd till vetenskaplig utvärdering av samverkan. De direkt involverade aktörerna – kommuner, landsting, socialförsäkringsmyndigheter, arbetsförmedling och skola – har också en avgörande roll och måste se till att det �nns incitament, resurser och lokal uppföljning av samverkan.
2.8

SATSNINGARNAS ORGANISERING
I det här avsnittet analyserar vi hur satsningarna har organiserats och genomförts. Vi fördjupar oss i några aspekter kring utredningarna som har legat till grund för satsningarna, satsningarnas utformning och deras genomförande. För denna analys har vi tagit fram en programteoretisk modell för att förstå satsningarnas logik samt vilka delar som vi har bedömt har främjat respektive hindrat att satsningarna har blivit lyckade. Programteoretiskt ramverk för utvärderingen av satsningarna.
UtgångslägeFrämjande faktorerHindrande faktorerÖnskat läge
Utredning
UtformningGenomförande
Ett centralt mål med programteorin är att ge ökad förståelse för sambandet mellan insatser och e�ekter. Därför bör en analys av utgångsläget innan satsningarna och ett önskat läge efter ingå (Andersson 2009). Som angetts ovan så �nns begränsade möjligheter att dra slutsatser om satsningarnas e�ekt, eftersom det saknas baslinjemätningar och data för uppföljning.
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

53
Vårt huvudsakliga fokus har därför varit att analysera hur satsningarna har planerats och genomförts och bedöma vad som bidragit till framgång.
2.8.1

Utredning inför satsningarna
Satsningarna har baserats på omfattande statliga utredningar Att �era av satsningarna baserats på omfattande statliga utredningar är en framgångsfaktor. Två statliga utredningars slutbetänkanden Välfärd och valfrihet (SOU 1992:73) och Ambition och ansvar (SOU 2006:100) har präglat utvecklingen. Det är dessa utredningars problembeskrivningar och analyser som ligger till grund för �era av statens satsningar. Välfärd och valfrihet ligger till grund för psykiatrireformen och den nationella handlingsplanen. Nationell psykiatrisamordnings arbete och slutbetänkandet Ambition och ansvar ligger till grund för Statens satsning på psykiatri och socialtjänst, Statens psykiatrisatsning och PRIO. Brukare och anhöriga har involverats i utredningarnaI psykiatriutredningen samt Nationell psykiatrisamordning har brukare, anhöriga och huvudmän involverats i processen då problemen identi�eras och analyseras. I psykiatriutredningens arbete valde utredarna att anlägga ett patient- och anhörigperspektiv. De skriver att det varit angeläget att lyssna på dem som i första hand är berörda – de psykiskt störda själva, anhöriga och representanter för dessa. De hade därför löpande dialog med RSMH och intresseföreningen för schizofreni (SOU 1992:73). Utredningen pekar på värdet av att ha ett tydligt brukarperspektiv i förändringsarbetet. Av
kommittédirektivet till Nationell psykiatri

samordning (Kommittédirektiv
2003:133) framgår också att samordnaren skulle genomföra sitt arbete i bred dialog med bland annat brukarorganisationer. Vi menar att det har varit en
framgångsfaktor att brukar
organisationerna har haft in�ytande i problem
beskrivningarna. En involvering av patient- och brukarorganisationerna ökar legitimiteten och minskar gapet mellan de förslag som utredningen lägger och den verklighet som dessa organisationer representerar.Politisk enighet har rått kring satsningarnaBåda betänkandena (SOU 1992:73, SOU 2006:100) och planerna som beskriver respektive satsning (Prop. 1993/94:218, Prop. 1999/2000:149, Regeringens skrivelse 2008/09:185) har varit brett politiskt förankrade. Förankringen går att härleda till den utredning, Mentalservicekommittén, som startades 1989 (Kommittédirektiv 1989:22) och som 1990 omvandlades
till en parlamentariskt samman

satt kommitté vilket innebar att alla
politiska partier blev involverade i arbetet med Valfrihet och välfärd(SOU 1992:73). Som vi konstaterat tidigare har denna utredning varit betydelsefull, då den legat till grund för den efterföljande reformen och det fortsatta arbetet. I Socialstyrelsens utvärdering konstateras att reformen infördes i stort samförstånd med en enig riksdag och med ett brett stöd hos intresseorganisationer (Socialstyrelsen 1999b). Även skrivelsen En politik för personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning från 2008 som låg till grund för Statens psykiatrisatsning och PRIO hade ett brett politiskt stöd när den debatterades 2009. Det fanns en enighet i riksdagen om att prioriteringarna i skrivelsen var rimliga och motiverade (Regeringens skrivelse 2008/09:185).
2.8.2

Utformningen av satsningarna
Staten förfogar över �era olika styrmedelDe styrmedel som staten förfogar över kan klassi�ceras i huvudgrupperna reglering eller annan styrning. Med reglering avses lagar, förordningar och föreskrifter. Denna styrning benämns ofta ”hård” och kan ses som tvingande, genom att staten kan se till att den som styrs lever upp till regelverket. Med annan styrning avses exempelvis statsbidrag, nationella handlingsplaner och regleringsbrev till myndigheter. Annan styrning är en mjukare styrform där staten inte kan kräva absolut följsamhet (Statskontoret 2012b). Se vidare avsnitt 5.2 för en fördjupad diskussion kring statlig styrning.Styrningen har varierat över tidVår genomgång av de tidigare satsningarna visar att styrningen av satsningarna har varierat över tid. Det är främst annan styrning än reglering som har
tillämpats: stimulansbidrag, statsbidrag, överenskommelser, prestations
–
baserad ersättning och nationella samordnare (se tabell 4 samt vidare i av
–
snitt 5.2).Ett exempel på reglering är det förtydligande som gjordes 2010 i HSL (SFS 1982:763) och SoL (SFS 2001:453) om att landstingen och kommunerna ska upprätta en överenskommelse om samarbete. Men denna reglering ansågs inte vara tillräcklig för att förbättra samverkan mellan kommuner och landsting. Med PRIO introducerades prestationsbaserad ersättning till de landsting och kommuner som upprättade samverkansavtal och rapporterade till SKL hur många samverkansöverenskommelser de hade upprättat.

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

55
Tabell 4. Satsningarnas typ av bidrag.
Tabell 2 / Satsningar
SatsningarTyp av bidragPsykiatrireformen, 1995–1998Stimulansbidrag som uppgick till 943 miljoner och som kommuner och landsting  ck ansöka om, samt 159 miljoner i riktade bidrag.Nationell handlingsplan (del 1), 2001–2004Statligt resurstillskott på 9 miljarder* som inordnades i det generella statsbidraget, 70 procent till landsting, 30 procent till kommuner.Nationell handlingsplan (del 2), 2005–2007Generellt statsbidrag höjdes med 4 miljarder, varav 500 miljoner avsåg området psykisk ohälsa.Statens satsning på psykiatri och socialtjänst, 2005–2006Stimulansmedel som uppgick till 500 miljoner i länsmedel och 200 miljoner i utvecklingsmedel.Statens psykiatrisatsning, 2007–2011Förde nierade insatser 3,6 miljarder.Rehabiliteringsgarantin, 2008–2015Stimulansmedel till landsting och regioner om 6 miljarder kronor 2008–2014 och 750 miljoner kronor 2015.PRIO, 2012–2015Prestations baserad ersättning samt förde nierade insatser 3,4 miljarder* Det saknas uppgifter kring hur stor andel av den nationella handlingsplanens kostnader som avsåg psykisk ohälsa.
kring exempelvis boende och sysselsättning omstrukturerades och vidare
–
56

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
utvecklades i kommunerna. I de nationella handlingsplanerna tog landstingen och kommunerna fram lokalt förankrade handlingsplaner där de tillsammans de�nierade innehållet. Även inom statens psykiatrisatsning bedrev kommuner och landsting lokala projekt tillsammans.Fördelen med den lösare styrningen är att landstingens och kommunernas egen drivkraft stimuleras och de initiativ som tas förankras lokalt. Men statens möjligheter att styra satsningen är mer begränsade. Eftersom medlen i satsningarna inte var öronmärkta fanns ingen garanti för att de verkligen användes till det arbete de var tänkta för. När det till exempel gäller den nationella handlingsplanen hade regeringen uttryckt att de medel som delades ut i det generella statsbidraget skulle gå till att genomföra den nationella handlingsplanen (Prop. 1999/2000:149). Regeringen betonade samtidigt den kommunala självstyrelsen och då tolkade huvudmännen det som möjligt att fördela medlen hur de ville (Lindqvist m.�. 2014). Från och med Statens psykiatrisatsning tydliggjordes statens styrning. I satsningen var insatserna förde�nierade. Det innebar mindre möjlighet och frihet för kommuner och landsting att själva bestämma hur medlen skulle användas. Genom Statens psykiatrisatsning introducerades också den prestationsbaserade ersättningen som också innebar att kraven skärptes för att få del av de statliga medlen. Inom Statens psykiatrisatsning, där den prestationsbaserade ersättningen var knuten till att förkorta köerna inom barn- och ungdomspsykiatrin, var det många landsting som nådde det uppsatta målet (Statskontoret 2012b). Men som vi har lyft fram i våra tidigare utvärderingar är det oklart om den förkortade kötiden lett till positiva e�ekter för individerna och om förändringen skulle kvarstå ifall ersättningen upphörde (Vårdanalys 2014b).Riksrevisionen har i en granskning av överenskommelser mellan staten och SKL konstaterat att prestationsbaserad ersättning är ett mycket starkt styrmedel. Landstingen och kommunerna prioriterar i stor utsträckning att nå de mål som sätts upp (Riksrevisionen 2014). Riksrevisionen konstaterar också att det trots frivilliga överenskommelser är svårt för både kommuner och landsting att avstå från att delta. Riksrevisionen lyfter fram �era risker med överenskommelser – de kan bland annat leda till större ojämlikhet och kortsiktiga lösningar. De landsting som uppnår kraven får mer resurser och har därmed lättare att fortsätta förbättringen jämfört med de som inte erhåller extra medel. Landstingens strävan att nå kraven riskerar också att leda till att de hittar kortsiktiga lösningar för att exempelvis korta köerna stället för att lösa strukturella problem (Riksrevisionen 2014). Vi kan konstatera att det �nns fördelar och nackdelar med de olika
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

57
styrformerna. Det har som sagt saknats en diskussion och motivering kring varför olika styrformer väljs. Bristen på tydliga mål och datakällor försämrar också möjligheterna att se vilken styrform som är mest e�ektiv.Målgrupperna har varit återkommande men otydligt de�nieradeÄven om det �nns kontinuitet vad gäller målgrupper i satsningarna har det inte varit tillräckligt tydligt vilka som ingår i dem. Propositionen (Prop. 1993/94:218) talar om långvarig och allvarlig psykisk störning och refererar då till personer med långvariga psykoser. Psykiatrireformens målgrupp var alltså personer som lider av sådana funktionsnedsättningar och så omfattande psykiska besvär att de har svårt att klara det dagliga livet och därför behöver vård eller omsorg (Socialstyrelsen 1999b). I psykiatrireformen uppstod problem eftersom de benämningar som sammanblandades ofta hade motsvarigheter i olika grupper med olika behov. Detta skapade en osäkerhet i reformarbetet. Frågor kring reformens målgrupp och kommunernas faktiska åtagande blev svåra att besvara (Markström 2003). Osäkerheten kring målgruppens omfattning samt hårda kriterier för insatser enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS 1993:387) ledde till att berörda organisationer intog en försiktig hållning (Markström 2003).Otydlighet kring vem som är psykiskt funktionsnedsatt föranledde Nationell psykiatrisamordning att de�niera begreppet psykiskt funktionshinder (SOU 2006:100). Socialstyrelsen utgår från samordningens de�nition och har omformulerat sin tidigare de�nition av psykisk funktionsnedsättning. Målformuleringarna har varit otydliga och tillgången på data och

indikatorer har varit bristfällig
Det övergripande målet med psykiatrireformen är i korthet att psykiskt funktionshindrade personers levnadsförhållanden, livsvillkor och livskvalitet ska förbättras genom ökade möjligheter till gemenskap och delaktighet (Socialstyrelsen 1999b). Detta typ av mål kan närmast ses som vision om ett bättre liv och hälsa snarare än en konkret målsättning. Även om inriktningen i de övriga satsningarna har varierat och haft ett större fokus på både vård och omsorg kan även dessa främst ses som visioner (se tabell 5). I de fyra första satsningarna förtydligades inte målen ytterligare. Det saknas både delmål och målnivåer som de�nierar när målen skulle vara uppnådda. Avsaknaden av tydliga mål har försvårat uppföljningen av satsningarnas resultat.I den femte satsningen, Statens psykiatrisatsning, skapades en målstruktur där de övergripande målen bröts ner i delmål kopplade till fokusområdena
58

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
– vården, valfriheten och vardagen. För vissa av målen fanns målnivåer, exempelvis att ambitionen med psykiatrisatsningen var att självmorden under en pågående vårdkontakt ska ha minskat med 30 procent. För andra områden var målen mer generellt hållna, exempelvis utgångspunkten att psykiatrisatsningen ska resultera i en mer kunskapsbaserad vård och att vården regelbundet följs upp med hjälp av bland annat kvalitetsregister och öppna jämförelser. Trots det konstaterar Statskontoret att det i många fall är svårt att dra slutsatser kring satsningens e�ekter eftersom det saknas statistik som kan användas för att mäta måluppfyllelse. Avsaknaden av valida data innebär också att det inte är möjligt att med baslinjemätningar se hur situationen såg ut före respektive efter satsningen. Utan en sådan kartläggning är det svårt att uttala sig om vilka e�ekter en satsning har haft. Socialstyrelsen har sedan 2008 i uppdrag att utveckla grunddata och indikatorer för att kunna följa upp och utvärdera hälso- och sjukvårdens samt socialtjänstens åtgärder och insatser på psykiatriområdet. Myndigheten har tagit fram en struktur för uppföljning, inventerat datakällor och tagit fram exempel på nya datakällor som skulle kunna användas i uppföljningar. Trots uppdraget är möjligheterna till uppföljning fortfarande i stor utsträckning begränsade. PRIO-satsningen innehåller såväl övergripande mål som delmål, men i den ursprungliga PRIO-planen saknades målnivåer för indikatorer för uppföljning. Men samordningsfunktionen vid Socialdepartementet påbörjande dock ett arbete med att ta fram förslag på datakällor, indikatorer och målnivåer. Arbetet har inte slutförts. Socialstyrelsen bedömer att många av de mått som samordningsfunktionen har föreslagit ännu inte kan användas som underlag för bedömning av satsningens e�ekter.Vi konstaterar att det har skett en viss utveckling av satsningarnas mål och indikatorer, men att det fortfarande är svårt att dra slutsatser kring utfallet av satsningarna.
2.8.3

Genomförandet av satsningarna
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

59
PsykiatrireformenNationell handlings- plan för hälso- och sjukvården, del 1Nationell handlings- plan för hälso- och sjukvården, del 2Statens satsning på psykiatri och socialtjänst• Förbättra psykiskt funk-tionshindrade personers situation i samhället genom att bland annat stimulera utbyggnaden av bostäder och utveckla dagliga verksamheter.• Genom en ökad delaktighet, bättre vård och socialt stöd ska levnads för hållanden och livsvillkoren förbättras.• Åstadkomma positiva systemeffekter för hälso- och sjukvården som helhet. Fyra områden:1) Primärvård2) Äldrevård3) Psykiatri4) Mångfald i vården• Inriktningen och åtagan-den i handlings planen del I skulle ligga fast under 2005–2007.• Förbättra tillgänglig -heten till, samt stödja och stimulera verksamhets-utvecklingen inom, vård och socialt stöd för personer med psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder.
Statens psykiatrisatsningRehabiliteringsgarantinPRIO• Tillgång till god och kun-skapsbaserad vård samt rehabilitering för personer med psykisk funktions-nedsättning.• Varierat och anpassat utbud av arbete, syssel-sättning, boendeformer och hjälpmedel utifrån behoven i vardagen.• Möjlighet att välja och ha in ytande över utformning-en av vård-, rehabilite-rings-, och stödinsatser. • Målet är att genom evidens baserade medicinska rehabiliteringsinsatser åstadkomma en ökad återgång i arbete eller att förebygga sjukskrivning bland personer i arbetsför ålder och med lätt till medel svår psykisk ohälsa.• God vård och omsorg (kunskaps baserad och ändamålsenlig, säker, effektiv, jämlik, i rimlig tid och sam ordnad). • Tillgång till arbete och anpassad sysselsättning. • Möjlighet till delaktighet och in ytande.Därtill  nns 15 delmål.
Tabell 5. Satsningarnas mål. projekt var att lärdomar från lyckade projekt inte helt fördes vidare på regional eller nationell nivå. En förklaring till detta är att erfarenheterna från projekten ofta var frikopplade från ledningen i kommuner och landsting. En annan förklaring är att det inte har ställts tydliga krav i satsningarna på att utforma strukturer för att ta tillvara erfarenheterna på nationell nivå. Utvärderingarna av satsningarna har haft begränsat fokus på e�ektivitetFlera av de utvärderingar som genomförts har haft som huvudfokus att utvärdera vilka insatser som genomfördes och hur medlen användes. Utvärderingarna saknar därmed uppgifter om satsningarnas e�ekter för
60

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
patienter och brukare (Riksrevisionen 2009). I Statskontorets utvärdering av Statens psykiatrisatsning analyseras e�ekterna av satsningen. Statskontoret bedömde måluppfyllelsen utifrån de genomförda projektens resultat för �era områden där uppgifter saknades (Statskontoret 2012b). En annan omständighet som gör det svårare att härleda vad eventuella e�ekter beror på, är andra satsningar som pågår parallellt. Detta metodproblem nämns främst av Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2008) i deras utvärdering av Nationell handlingsplan del 2. När handlingsplanen pågick genomfördes samtidigt Nationell psykiatrisamordning och Statens satsning på psykiatri och socialtjänst. Dessutom driver landsting och kommuner själva en utveckling på området psykisk ohälsa, oberoende av statens satsningar. Detta gör det svårt att härleda var eventuella e�ekter kommer ifrån.
Statens satsningar 1995–2011
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

61
62

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

63
PRIO 2012–20153.1 SLUTSATSERNedan presenteras slutsatserna av Vårdanalys utvärdering av PRIO 2012–2015.

Målgrupperna, insatsområdena och målen representerar relevanta behov

Målen, målgrupperna och insatsområdena inom PRIO representerar
relevanta behov och valet av dem är motiverat. Men vi saknar fördjupade resonemang om prioriteringsgrunder och varför exempelvis grupper som äldre eller personer med lindrigare psykisk ohälsa inte har tagits med.

PRIO:s struktur är inte ändamålsenlig
PRIO har bestått av ett stort antal insatser, och de �esta påbörjades
redan under tidigare satsningar. Det �nns ingen tydlig förklaring till hur insatserna har valts ut och hur insatserna ska bidra till att målen med PRIO nås. Inom �era områden, exempelvis sysselsättning, har det saknats insatser som kan svara upp mot de ambitiösa målen. Målstrukturen är också otydlig och kopplingen mellan insatserna och satsningens mål är oklar. Detta i kombination med att målen endast delvis är mätbara, att det saknas datakällor och indikatorer samt att tidsramen för utvärderingen är så kort, har gjort det svårt för oss att bedöma måluppfyllelsen och utfallet för satsningen.
64

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

Flertalet av insatserna inom PRIO har nått sina insatsspeci�ka mål
Flertalet av insatserna har nått sina insatsspeci�ka mål och förbrukat de
avsatta medlen. Insatserna har lett till omfattande arbete runt om i landet och positiva resultat har uppnåtts inom ramen för insatserna. Däremot är det oklart om insatserna bidrar till satsningens delmål och övergripande mål samt om de leder till hållbara förändringar som består när den statliga �nansieringen upphör.

Målen med den prestationsbaserade ersättningen har uppnåtts, men det är oklart om det ger hållbara e�ekter

En stor del av resurserna inom PRIO har använts till prestationsbaserad
ersättning som riktats till kommuner och landsting. Modellen har utgjort ett starkt styrmedel och uppfyllelsen av prestationsmålen har varit god. Den prestationsbaserade ersättningen har bidragit till att ett omfattande arbete har bedrivits, men vi noterar samtidigt att målen har varit lågt satta och att det är oklart om utvecklingen fortsätter när �nansieringen upphör. E�ekterna av styrmedlet bör utvärderas ytterligare om modellen ska användas i kommande arbete inom området.

Styrning och samordning har varit centralt för satsningen

Samordningsfunktionerna vid Socialdepartementet och SKL har
haft en viktig roll i att styra och driva satsningen. Det är positivt att
samverkans

strukturer har byggts upp mellan samordningsfunktionerna,
patient- och brukarorganisationerna och kommuner och landsting. Inom Socialdepartementet har samordningen inneburit koordinering av satsningen, nätverkande med kommuner och landsting, administration av insatserna samt, under 2015, framtagning av en ny satsning. Vi anser att samordning är centralt för styrningen av en satsning av den här omfattningen. Vi bedömer dock att samordningsfunktionen vid Socialdepartementet haft otillräckliga resurser för att hantera det breda ansvaret. I det kommande arbetet är det därför centralt att vidareutveckla styrningen och samordningen och att avsätta tillräckliga resurser för analys, lärande och strategisk rådgivning.
PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

65
3.2

DISPOSITION
Utvärderingen av PRIO som presenteras här avser hela satsningen från 2012 till 2015. Våra slutsatser i avsnittet 3.1 baseras på den analys som vi har genomfört under 2015 samt i samband med våra tidigare lägesrapporter 2013 och 2014 om PRIO (Vårdanalys 2013, Vårdanalys 2014b). Vår bedömning avser utformandet av PRIO-planen samt satsningens genomförande och utfall. I detta kapitel redovisar vi också en samlad bedömning av hur PRIO:s insatser har genomförts. Insatsuppföljningen presenteras i sin helhet i bilaga 4 där bakgrund, resultat och slutsatser för varje insats �nns beskrivna.
3.3

METOD
I arbetet med utvärderingen av PRIO har vi studerat litteratur och dokument, analyserat data och intervjuat representanter för Socialdepartementet och SKL, andra myndigheter, forskare och experter inom området samt företrädare för patient- och brukarorganisationer (se avsnitt 1.2.3). I samband med våra tidigare utvärderingar har vi även intervjuat kommun- och landstingsrepresentanter, företrädare för professionen, vårdgivare och personer som själva lever med psykisk ohälsa, se bilagor till våra två tidigare rapporter (Vårdanalys 2013, Vårdanalys 2014b). I uppföljningen av insatserna i PRIO har vi med några få undantag granskat samtliga insatser (cirka 70) som ingått i satsningen. Givet det stora antalet har vi valt att särskilt fokusera på de insatser som vi bedömt vara centrala för satsningen eller som tilldelas en stor andel av PRIO:s medel. Det gäller framför allt de prestationsbaserade insatserna, utvecklingsinsatser som SKL har genomfört och de större insatserna som myndigheterna har ansvarat för. I den mån det varit möjligt har vi utgått från externa redovisningar av insatserna. Annars har vi istället utgått från de underlag som utförarna av insatserna själva presenterat. Nackdelen med denna typ av underlag är att det saknas en helt objektiv bedömning. Arbetet med uppföljningen har begränsats av faktorer som vi har haft små möjligheter att påverka. Det har handlat om ofullständiga sammanställningar av underlagsdokument, redovisningar samt avsatta och förbrukade medel. De underlag om insatserna som vi har haft tillgång till har varierat i omfattning och utformning. I vissa fall har de varit mycket bristfälliga eller saknats helt, framför allt gällande den ekonomiska redovisningen. I andra fall, då �er insatser haft liknande syfte, har det varit svårt att koppla de olika utfallen till enskilda insatser.
66

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
3.4

PRIO:S UTFORMNING
I maj 2012 beslutade regeringen om den handlingsplan som �ck namnet PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012–2016 (Regeringen 2012b). Syftet med PRIO-planen var från regeringens sida att tydliggöra mål, inriktning och insatsområden för arbetet inom området. I förarbetet involverades berörda aktörer, exempelvis NSPH, SKL och Socialstyrelsen. I planen lyftes två prioriterade målgrupper fram: barn och unga respektive personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik, samt två insatsområden – kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbete samt bemötande, delaktighet och in�ytande. Målen byggde till stora delar på de målsättningar som slagits fast i regeringens skrivelse En politik för personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning(Regeringens skrivelse 2008/09:185). Utifrån den problemformulering som görs i planen har vi bedömt att valet av prioriterade målgrupper och insatsområden har varit motiverat. Men vi saknar fördjupade resonemang om prioriteringsgrunder för de mål, målgrupper och insatsområden som valts ut och varför exempelvis grupper som äldre, nyanlända, personer med lindrig psykisk ohälsa inte har tagits med.
3.4.1

Strukturen omfattar mål, målgrupper, insatsområden och insatser
PRIO:s struktur utgörs av tre övergripande mål och femton delmål samt prioriterade målgrupper och insatsområden. Till respektive målgrupp och insatsområde �nns ett antal insatser som om de genomförs med gott resultat, kan bidra till att målen uppfylls (�gur 6).

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

67
och insatser.
Totalt ett 70-tal insatser under 2012–2015
Prioriterade målgrupper och insatsområden• Barn och unga
• God vård och omsorg – kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, effektiv, jämlik, i rimlig tid och samordnad • Tillgång till arbete, anpassad sysselsättning och stöd i boendet
3.4.2

PRIO:s mål är angelägna men är bara delvis mätbara och det
saknas en inbördes prioritering mellan demVår bedömning är att de övergripande målen är angelägna och att valet av dessa mål är befogat. De syftar till att åstadkomma breda förbättringar av vården och omsorgen, ge möjlighet till ökad delaktighet och in�ytande och att öka sysselsättningen. Men målen är inte uppföljningsbara annat än på lång sikt, och det kommer att bli svårt att säkerställa att eventuella förändringar faktiskt beror på PRIO och inte på andra faktorer. Vi bedömer att även de femton delmålen är motiverade och relevanta (tabell 6). De är förhållandevis många och täcker in stora delar av området psykisk ohälsa. Delmålen är mer speci�ka än de övergripande målen, och syftet är att förtydliga vad PRIO ska bidra till. Målen kopplar till de prioriterade målgrupperna och insatsområdena, men det saknas inbördes prioritering mellan dem och beskrivning av hur de förhåller sig till de övergripande målen. Av PRIO-planen framgår inte hur målen relaterar till insatserna.
68

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Tabell 6. PRIO:s femton delmål inom de prioriterade målgrupperna och insatsområdena.
Öka kompetensen och kunskapen om personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik
Barn och unga med psykisk ohälsaINSATSOMRÅDENUtveckla och tillgängliggöra verksamheterna i första linjen och i den specialiserade barn- och ungdoms- förebyggande insatser till barn och unga.självmordsförsök och självmord hos barn och unga.huvudmännen vid insatser riktade till barn och unga
Även om delmålen pekar ut speci�ka områden saknas en tydlig beskrivning om vad som ska uppnås. Ett delmål handlar exempelvis om att Utveckla och tillgängliggöra verksamheterna i första linjens hälso- och sjukvård och i den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, men det anges inte vad det innebär i praktiken (se vidare 3.6.1). Detta har försvårat bedömningen graden av måluppfyllelse i satsningen.
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

69
3.5

PRIO:S INSATSER
3.5.1

Hela satsningen består av ett 70-tal insatser och
överenskommelsen med SKL är tongivandeUnder 2012–2015 har satsningen utgjorts av ett 70-tal insatser (�gur 7). Under den aktuella perioden fördelades cirka 850 miljoner kronor årligen, vilket ger en summa på 3,4 miljarder kronor. Insatsernas omfattning och karaktär har varierat och de har utförts av olika aktörer. Den del av PRIO som förbrukat mest
av de avsatta medlen har varit insatser kopplade till den överens

kom

melse
som årligen slutits mellan regeringen och SKL (Regeringen 2012c, Regeringen 2012d, Regeringen 2013c, Regeringen 2014). Överenskommelsen har under perioden omfattat totalt 2,4 miljarder kronor och har utgjorts av både enskilda utvecklingsprojekt (som också kallas för insatser) och prestationsbaserade insatser. Exempel på utvecklingsprojekt som SKL har drivit är Bättre vård – mindre tvång som syftat till att utveckla tvångsvården, och ett exempel på prestationsinsats är registrering i psykiatriska kvalitetsregister. Utvecklingsprojekten har tilldelats 0,16 miljarder och de prestationsbaserade insatserna 2,2 miljarder kronor. Utöver de prestationsbaserade insatserna har PRIO också utgjorts av ett stort antal enskilda insatser som har omfattat cirka 1 miljard kronor och ett exempel är stöd till Nationellt kompetenscenter anhöriga (NKA), för utvecklingen av kunskapsstöd.
70

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
– Kunskapsstyrning – självmordsprevention– Kunskapsstyrning Folkhälsomyndigheten– Kunskapsstyrning SBU– Kunskapsstyrning Läkemedelsverket– Kunskapsstyrning (flera)Kunskapsstyrningsuppdrag :Integrerade former i öppenvårdInsatser kring barn och unga i psykiatrisk tvångsvård
Summa prestationsinsatser inom överenskommelsen 2012–2015
Tid till första bedömning Tid till fördjupad utredning
00,511,522,533,5
miljarder kronor
Figur 7.
PRIO:s insatser 2012–2015.
PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

71
Summa insatser PRIO 2012–2015 (tkr)Ökat utbud av sysselsättning i kommunenÄldre med psykisk ohälsaVårdanalys utvärdering av PRIO
00,511,522,533,5 miljarder kronor
(fortsättning) PRIO:s insatser 2012–2015.
72

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
3.5.2

Huvuddelen av insatserna avser det övergripande målet kring
God vård och omsorgI �gur 8 visas fördelningen av medel mellan PRIO:s tre övergripande mål. Hela 93 procent av insatserna är kopplade till målet God vård och omsorgsom ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, e�ektiv, jämlik, i rimlig tid och samordnad. Endast 3 procent av medlen har gått till insatser för delaktighet och in�ytande och 4 procent till insatser kring arbete och sysselsättning. Den enda insats som rör boende är den inventering som kommunerna har genomfört med prestationsmedel för att kartlägga målgruppens behov. miljarder kronor.
God vård och omsorg, 93%Arbete, sysselsättning och boende, 4%

3.5.3

Insatserna har bedrivits av ett stort antal aktörer och
prestationsbaserad ersättning har utgjort huvuddelen av satsningenInsatserna (antal inom parentes) har bedrivits av ett antal olika aktörer som myndigheter (31), varav en stor del genomförts av Socialstyrelsen, SKL (13) och landsting (11) och det är också till dessa mottagare den största andelen av de avsatta medlen har gått (�gur 9). Ett mindre antal insatser har drivits av forskningsinstitutioner (4), föreningar (2) företag (1) och Socialdepartementet (1) till vilka en förhållandevis liten andel medel avsatts. Den enda mottagare som skiljer sig nämnvärt är kommuner, där en stor summa fördelats mellan ett fåtal insatser (3). Se bilaga 3 för en fullständig indelning av insatserna efter utförare, anslagsform och insatsområde.
PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

73
Fördelning av medel och antal insatser, mellan utförare 2012–2015.
Socialdepartementet
11313311421Miljarder kr00,51,01,52,0
Vad gäller formen för �nansieringen har den övervägande majoriteten utgjorts av prestationsbaserade ersättningar till kommuner och landsting (72 procent) vilka tilldelats 2,5 miljarder kronor (�gur 10). Fördelning av medel (antal insatser) mellan anslagsformer 2012–2015.
PrestationsbaseradersättningProjektmedelMyndighetsanslagStatsbidragForskningsmedelFöreningsbidrag
101430441Miljarder kr00,51,01,52,02,5
Tonvikten har legat på insatsområdena riktat utvecklingsarbete och sam
–
verkan. De har både omfattat �est antal insatser och den största andelen av medlen (�gur 11). Med riktat utvecklingsarbete avses här till exempel den prestationsbaserade insatsen för att rapportera in till de psykiatriska kvalitetsregistren. Figuren visar att en mindre del av medlen har gått till insatser på individnivå, exempelvis arbete och sysselsättning, delaktighet och in�ytande. Värt att notera är också att många insatser, men en förhållandevis
74

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
liten andel av medlen riktat sig mot kunskapsstyrning och kunskapsstöd respektive kompetensförsörjning och kompetensutveckling.
Tillgänglighet
Kunskapsstyrning/kunskapsstöd
Kunskapsutveckling/forskning
Kunskapsförsörjning/-utveckling
Administration
149214389573Miljarder kr00,51,01,5
3.5.4

Insatserna är motiverade men det är oklart hur urvalet har gått till
Syftet med insatserna har varit att driva utvecklingen mot måluppfyllelse och vi har gjort bedömningen att de allra �esta av insatserna har varit motiverade. Samtidigt är det oklart hur urvalet av dem har gått till och vilka prioriteringar som legat till grund för valen. Det första urvalet gjordes, som nämnts tidigare, utifrån de målsättningar som fanns formulerade i regeringens skrivelse En politik för personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning(Regeringens skrivelse 2008/09:185). Det har inte heller varit tydligt vad som har legat till grund för valet av nya insatser eller varför vissa insatser fått utgå under satsningens gång. En stor del av insatserna som ingått i PRIO är fortsättningar på insatser som initierades inom ramen för Statens psykiatrisatsning 2007–2011 och dessa kan därmed ses som en förlängning av den tidigare satsningen. Som vi lyfter fram ovan har insatserna också varit otillräckliga på vissa områden och det �nns behov som endast i begränsad utsträckning täcks in. Det gäller bland annat den somatiska hälsan hos personer med psykisk ohälsa som är en av utmaningarna som vi lyfter fram
PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

75
i avsnitt 1.3. En del av insatserna är också delvis överlappande och har så närliggande syften och innehåll att de skulle kunna beskrivas som delar av en och samma insats.
3.6

UTFALLET AV PRIO
3.6.1

Utfall på målnivå: Målstrukturen har varit otydlig och bristen på
data och indikatorer har försvårat bedömningenVälde�nierade mål och målnivåer är förutsättningar för att möjliggöra uppföljning av satsningens resultat. Men av �era anledningar har det varit svårt att bedöma måluppfyllelsen i PRIO.
De övergripande målen är visionära till sin karaktär – det �nns inte någon
bortre tidsgräns för när de kan anses vara uppfyllda. Delmålen har varit desto �er och av varierande omfattning.
Vissa delmål inkluderas i �era sakområden vilket har bidragit till att
göra målstrukturen otydlig. Ett alternativ till de många delmålen hade varit färre och tydligare prioriterade mål, som gett större tydlighet för satsningens riktning och bättre möjlighet att påvisa dess e�ekter.
•

Delmålen svarar inte fullt ut mot de tre övergripande målen. Det innebär
att det inte går att bedöma om de övergripande målen uppfyllts även om delmålens resultat skulle uppfyllas helt. I vissa fall har det inte heller varit möjligt särskilja vilka utfall som direkt kan kopplas till mål inom PRIO och vilka som är resultat av andra närliggande satsningar.
Det har varit svårt att identi�era en logisk kedja från problemanalys via
målformulering och indikatorer till val av insatser.
•

Bristen på datakällor och indikatorer har försvårat bedömningen av utfallet
för satsningen. Detta i kombination med avsaknad av baslinjemätningar har inneburit att vi byggt vår utvärdering på logiska resonemang och intervjuer kring sannolika e�ekter snarare än på direkta orsakssamband. I vår utvärdering av PRIO som presenterades 2014 bedömde vi måluppfyllelsen där data och indikatorer fanns tillgängliga. Vi konstaterade då att det i många fall hade gått för kort tid för att kunna iaktta några större förändringar för delmålen (Vårdanalys 2014b). Ett exempel där det emellertid hade skett förändringar var delmålet om att bidra till minskad stigmatisering. Där hade kampanjen Hjärnkoll (CEPI 2014) bidragit till att förbättra synen på personer med psykisk ohälsa, och förbättringarna var större i de län där riktade kampanjer bedrivits.
76

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Under 2013 tog samordningsfunktionen vid Socialdepartementet initiativ till att göra målen mätbara och ta fram indikatorer för dem. Detta arbete har
varit viktigt, men nådde inte ända fram och det hade behövts utvecklats ytter
–
ligare. Det handlade om hur målen skulle följas upp och med vilka data

källor
och när de kunde anses ha kunnat vara uppfyllda. De indikatorer som valdes ut skulle också kunnat ha varit bredare. Några av delmålen operationaliserades
inte medan andra kunde mätas först en bit in i satsningen.

3.6.2

Utfall av de enskilda insatserna: De esta insatserna har nått sina
mål och gett upphov till ett omfattande arbete Insatserna inom PRIO har under åren 2012–2015 varit många och varierat i omfattning och karaktär. De �esta har motiverade syften och de �esta har uppnått sina insatsspeci�ka mål. Genom insatserna har ett mycket omfattande arbete bedrivits inom kommuner, landsting, SKL, Socialdepartementet, myndigheter, forskningsinstitut, företag och föreningar runt om i landet. Arbetet har till stor del genomförts i enlighet med respektive uppdrag. Många insatser och mycket medel har lagts på att förbättra tillgängligheten för barn och unga. Det har gjorts genom prestationsinsatser för att öka tillgängligheten till den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och Psynk-projektet, som bland annat genom att utveckla hemsidor bidragit till att förbättra informationen om första linjen. Dessutom har registreringar i de psykiatriska kvalitetsregistren ökat. Tillsammans med kommunernas inventeringar av personer med psykisk funktionsnedsättning har viktig information om målgruppen samlats in. Flera insatser har bidragit till stärkt kompetens och ökad kunskap inom området: ett exempel är Mer teori i specialisttjänstgöringen (METIS), en insats för specialistkompetenskurser i psykiatri och fördjupad allmäntjänstgöring och specialisering för läkare. Vad gäller patient- och brukarperspektivet har NSPH:s arbete kring delaktighet bidragit till att förstärka nätverken i landet. Men trots att omfattande arbete bedrivits genom de enskilda insatserna så saknas en tydlig koppling mellan insatsernas egna mål och PRIO:s mål. Insatserna är inte heller i linje med de indikatorer för det delmål som de förväntas bidra till. Därför går det inte i dessa fall att bedöma i vilken utsträckning insatserna har bidragit till uppfyllelse av satsningens mål. I vissa fall har insatsernas mål varit lågt ställda och haft en alltför begränsad omfattning i förhållande till delmålen, så att det inte går att se e�ekter på nationell nivå. För en del insatser har målen varit så långsiktiga att de varit omöjliga att följa upp inom tidsramen för insatsen.
PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

77
För både de enskilda och de prestationsbaserade insatserna har stort fokus legat på det arbete som ska utföras, medan resultatet har kommit i skymundan. Om en insats ska kunna bidra till långsiktiga förändringar måste fokus �yttas till önskat utfall för att stärka incitamentet för att genomföra arbetet. Mycket arbete inom insatserna har också lagts på att stegvis förändra och förstärka strukturer, bedriva försöksverksamhet, presentera förslag, genomföra pilotstudier med mera, men det är oklart hur arbetet fortsätter när �nansieringen upphört. Kunskap och erfarenheter skulle också kunna tas tillvara och implementeras mycket bättre inom och mellan kommuner och landsting, myndigheter, patient- och brukarorganisationer, även i det framtida arbetet.
3.6.3

Utfall av de prestationsbaserade insatserna: Prestationsbaserad
ersättning har utgjort ett starkt styrmedelSom tidigare nämnts har över 70 procent av PRIO:s medel betalats ut till de kommuner och landsting som uppfyllt grundkraven plus ett eller �era av prestationsmålen i överenskommelsen mellan staten och SKL (Regeringen 2012c, Regeringen 2012d, Regeringen 2013c, Regeringen 2014). Storleken på beloppet som delas ut till varje enhet (kommun eller landsting) är beroende av hur många som uppfyller kraven och målen. Grundkraven har både handlat om överenskommelser om samarbete och om webbaserad information till barn och unga. Prestationsmålen täcker in �er områden och är i sin tur uppdelade på de två målgrupperna och gäller antingen kommuner eller landsting. En del av grundkraven och prestationsmålen omfattar ett lagkrav som till exempel samverkan avseende personer med psykisk ohälsa. Trots att det sedan tidigare �nns bestämmelser om detta i lagen, har huvudmännen i vissa fall först börjat följa lagstiftningen när ekonomiska incitament, det vill säga prestationsmedel, kopplats på.
78

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
målgrupperna barn och unga respektive personer med omfattande psykiatrisk problematik. mkr = miljoner kronor.
GrundkravWebbaserad information
Förstudie kring första linjen 50 mkr (landsting)2012
Tid till första bedömning 210 mkr (landsting)2013–2015
Tid till fördjupad utredning250 mkr (landsting)2013–2015
Rapportering av SIP:ar
Rapportering av SIP:ar
Nybesök inom första-linjen80 mkr (landsting)2015
Psykiatriska kvalitetsregister400 mkr (landsting)2012–2015
Minskade tvångsåtgärder150 mkr (landsting)2013–2015
Inventering550 mkr (kommuner)2012–2015
Barn och unga

PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

79
för den lokala verksamheten, medan de i andra kommuner istället har gått in i den allmänna budgeten och det är oklart om de har kommit verksamheter riktade mot personer med psykisk ohälsa till del.Eftersom Sveriges 21 landsting och 290 kommuner ser mycket olika ut
har de också olika förutsättningar för att uppnå grundkraven och prestations
–
målen. En risk som har identi�erats med den här typen av ersättningsmodell är att de kommuner och landsting som har goda förutsättningar, och uppfyller kraven och målen, är med och delar på avsatta medel och därigenom får ännu bättre förutsättningar. De som istället har sämre förutsättningar och inte klarar krav och mål, blir utan medel och halkar efter ännu mer – samtidigt som förmodligen just dessa kommuner eller landsting behöver medlen allra mest. För att komma tillrätta med problemet skulle därför en kombination av prestationsbaserade stimulansmedel och stöd till utvecklingsprojekt kunna vara en möjlig strategi, men en fördjupad analys krävs för att speci�kt beskriva hur en optimal kombination kan se ut. Denna modell har delvis tillämpats inom PRIO, exempelvis avseende tvångsvården där både inslag av prestationsmedel och utvecklingsinsatser har förekommit. Om prestationsbaserad ersättning även fortsättningsvis ska användas, bör utformning och ambitionsnivå ses över, och det behövs en tydlig styrning av hur medlen används.Uppfyllelse av grundkrav och prestationsmål har varit god… Vi har bedömt att grundkraven och prestationsmålen i överenskommelsen fokuserar på relevanta behovsområden. Uppfyllelsen av prestationsmålen har varit förhållandevis hög och allt �er kommuner och landsting har blivit godkända under satsningens gång. Ett prestationsmål där det skett en mycket positiv utveckling är registreringar av ny- och återbesök i relevant psykiatriskt kvalitetsregister, där antalet godkända landsting mer än fördubblats sedan 2012. Även om prestationsmedlen har bidragit till bättre kvalitetsregister, så var de tekniska förutsättningarna så bristfälliga vid starten att det knappast var meningsfullt att koppla prestationsmedel till dem då. Vi ser också att uttag och användande av data i registren för att utveckla verksamheterna måste öka i högre takt för att motivera arbetet med registreringen. … men nivån på krav och mål är fortfarande lågMålen i överenskommelsen var till en början medvetet lågt ställda för att bidra till att insatsområdena aktualiserades och att arbetet kom igång. Det framkom i våra intervjuer med representanter från SKL, Socialdepartementet och Socialstyrelsen (Vårdanalys 2013). Enligt dessa myndigheter var tanken
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
att nivån på grundkrav och prestationsmål successivt skulle höjas följande år, vilket också skedde. Men vi bedömer att nivåerna på krav och mål under det avslutande året för satsningen fortfarande var förhållandevis låga. Med dagens utformning av prestationsmålen är det enligt oss inte troligt
PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

81
praktiskt arbete. En risk med detta är att byråkrati och regler hamnar i fokus
i stället för patienten och brukaren. Ett tydligt exempel på prestations

insats
där individen emellertid står i centrum är den förbättrade till

gängligheten
till barn och ungdoms

psykiatrin, där barn och unga ska ges tid till första
bedömning och fördjupad utredning inom 30 dagar.För en fördjupad utvärdering av prestationsbaserad ersättning, se 2014 års lägesrapport (Vårdanalys 2014b).
3.6.4

Utfall på patient- och brukarnivå: Patient- och
brukarorganisationerna har varit viktigaPatient- och brukarorganisationer har spelat en viktig roll i PRIO. Vi ser positivt på att många myndighetsuppdrag och insatser inom överenskommelsen mellan staten och SKL har genomförts i samråd med NSPH. Men vi noterar att det saknas uppföljning av i vilken utsträckning det påverkat genomförandet av insatserna.Patient- och brukarperspektivet har också varit framträdande genom att webbaserad information till barn och unga formulerats som ett av grundkraven som landstingen och kommunerna måste uppfylla för att kunna ansöka om prestationsmedlen. Men majoriteten av insatserna inom PRIO har i första hand riktats mot psykiatrisk vård, och det har sällan förts resonemang om, och i så fall hur, insatserna kan ge e�ekter på individnivå och hur detta kan följas upp. Eftersom det i stor utsträckning saknas data och indikatorer för att följa upp patient- och brukarperspektivet i insatserna är det svårt att påvisa några e�ekter för målgruppen. I många fall har insatser med direkta e�ekter för patienter och brukare också varit begränsade i omfattning genom pilotprojekt och liknande. I regeringens kommande arbete inom psykisk hälsa är det viktigt att säkerställa att såväl patientens och brukarens som deras anhörigas åsikter �nns representerade. Det är också viktigt att andra förbund än de som är anslutna till NSPH �nns representerade och att även personer som inte är medlemmar i någon patient- eller brukarorganisation får komma till tals. Det handlar framför allt om att barn och unga ska bli delaktiga.
3.7

LÄRDOMAR FRÅN FRAMGÅNGSRIKA INSATSER
Nedan beskriver vi två av PRIO:s insatser som vi valt att lyfta fram för att de har genomförts med gott resultat. Det handlar om kampanjen Hjärnkoll och det Nationella självskadeprojektet
82

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Hjärnkoll – en kampanj för att förändra attityderKampanjen Hjärnkoll är en insats som har förberetts, genomförts och utvärderats på den. Hjärnkoll har drivits genom ett nära samarbete mellan den dåvarande myndigheten

arna hade möjligheten till uppföljning varit mer begränsad. Före lanseringen studerades
PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

83

skapa och delta i ett nationellt nätverk inom området•

skapa strukturer för att sprida kunskap och ge handledning, råd och stöd•

ta fram underlag för jämförande studier för bättre uppföljning och utvärdering•

Under 2012 genomfördes en förstudie i form av en inventering av vilka kliniska verk-
84

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
3.8

STYRNING OCH ORGANISERING AV PRIO
3.8.1

Satsningen har styrts av samordningsfunktioner vid

Socialdepartementet respektive SKL
PRIO har letts av nationella samordningsfunktioner med kanslier både vid Regeringskansliet/Socialdepartementet och SKL. Syftet har varit att utifrån ett gemensamt ansvar skapa bästa möjliga förutsättningar för resursutnyttjande och kvalitetsutveckling på området. De två samordningsfunktionerna har styrt satsningen och stöttat kommuner, landsting och övriga aktörer i genomförandet av insatserna. Samordningsfunktionen vid SocialdepartementetSamordningsfunktionen vid Socialdepartementet har haft i uppdrag att leda och styra satsningen, samt ansvara för samordning och utveckling av insatserna. Det har även ingått att styra mot en ökad statlig samordning och en mer behovsanpassad kunskapsstyrning. Arbetet har letts av en ämnessakkunnig nationell samordnare. Personerna har utsetts av regeringen. Uppdraget för samordningsfunktionen har bestått i att
•

följa upp hur handlingsplanens mål uppfylls
•

analysera förutsättningarna för handlingsplanens genomförande i syfte
att identi�era eventuella strukturella hinder
•

informera berörda huvudmän och andra aktörer om handlingsplanens mål
och innehåll
•

stimulera dialog, kunskaps- och erfarenhetsutbyte mellan berörda
professioner och verksamhetsansvariga samt föra dialog med politiker och andra beslutsfattare på statlig, regional och lokal nivå
PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

85
•

lämna förslag till åtgärder som bidrar till ökad måluppfyllelse, resurs
–
e�ektivitet och kvalitet i de insatser som omfattas av handlingsplanen
•

bidra till att utforma regeringens fortsatta arbete kring psykisk ohälsa.
Samordningsfunktionen vid SKLMotsvarande samordningsfunktion vid SKL har också varit delaktig i att styra PRIO. Samordningsfunktionens huvudsakliga uppgift har varit att samordna och stötta genomförandet av de insatser som sker i kommuner och landsting samt skapa möjlighet till erfarenhetsutbyte. Arbetet har bestått i att
•

föra dialog med landsting, kommuner, politiker och organisationer
•

samordna genomförandet av insatser i kommuner och landsting
•

bedriva utvecklingsarbete inom överenskommelsen för att stödja en
snabbare utveckling av de områden inom psykisk ohälsa som berörs av PRIO
•

ta fram och distribuera stöddokument
arrangera PRIO-nätverksträ�ar med kommun- och landstings
represen
tanter
•

driva kommunikation via sociala medier
•

hålla möten med den referens- och strategigrupp som funnits för satsningen
•

bidra till att utforma det fortsatta arbetet kring psykisk ohälsa.
3.8.2

Samordningsfunktionerna har varit en förutsättning för att driva
arbetet med satsningen framåt och samarbetet mellan dem har varit starktVi har bedömt att de två samordningsfunktionerna har haft stor betydelse för att styra och driva arbetet framåt. Samordningsfunktionen vid Socialdepartementet har framför allt bidragit genom att styra arbetet mot satsningens del- och övergripande mål. Motsvarande samordningsfunktion vid SKL har stöttat kommuner och landsting i arbetet med insatserna. En viktig del i deras arbete har varit de PRIO-nätverksträ�ar som arrangerats och som bidragit till att involvera kommun- och landstingsrepresentanter i satsningen. Nätverksträ�arna har också varit viktiga för informationsspridning och stöd, samt för utbyte av erfarenheter och lärdomar mellan kommuner och landsting. Samarbetet mellan samordningsfunktionerna har varit starkt och det har bidragit till en samsyn kring uppdraget. Individer inom funktionerna har också varit starkt drivande i arbetet. Vi ser positivt på att arbetet har skett i samverkan med organisationer som företräder patienter, brukare och närstående.
86

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Under satsningens gång har samordningsfunktionernas arbete utvecklats. Initialt handlade samordningsfunktionen vid Socialdepartementets arbete
fram

för allt om att ge detaljerat stöd till de olika insatserna inom PRIO.

Arbetet
har sedan övergått till att styra mot satsningens mål. Samordningsfunktionen inom Socialdepartementet har under 2015 även haft uppdraget att leda arbetet med att utveckla en ny statlig satsning, som tar vid när PRIO har avslutas. Samordningsfunktionen vid SKL har också utvecklats. Från att i början ha varit operativ och detaljerad, där SKL stöttat kommuner och landsting i arbetet med grundkrav och prestationsinsatser, har samordningsfunktionen sedan arbetat mer strategiskt och övergripande.
Vi bedömer att styrningen inom Socialdepartementet har varit under
–
dimensionerad i förhållande till satsningens omfattning och komplexitet. Av de totalt 3,4 miljarder kronor som avsatts har samordningsfunktionen vid Socialdepartementet tilldelats 14,3 miljoner kronor (2012–2015). Vi noterar att inga särskilda resurser har avsatts för planering av framtida arbete, utan det har ansetts rymmas inom ramen för de medel som betalas ut. Vi bedömer att en satsning med PRIO:s omfattning behöver ha betydligt större resurser för analys och stöd för strategisk rådgivning än de resurser som samordningsfunktionen vid Socialdepartementet haft tillgång till för den nuvarande samordningsfunktionen.
3.8.3

Fortsatt arbete med att utarbeta mätbara mål och målnivåer är
angelägetSamordningsfunktionen vid Socialdepartementet har tagit fram ett förslag på en operationalisering som åtminstone delvis gjort det möjligt att följa upp PRIO:s delmål. Som tidigare nämnts har det funnit uttalade brister i utformningen av målen och i möjligheten till uppföljning av dessa (se avsnitt 3.4.2). Vi bedömer också att den operationalisering som tagits fram borde ha funnits på plats redan innan satsningen startade, tillsammans med en väl utarbetad plan för hur uppföljningen skulle göras.Mot bakgrund av detta är det angeläget att inom ramen för framtida arbete utveckla mätbara mål, målnivåer, pålitliga datakällor och relevanta indikatorer som är kvalitetssäkrade och färdiga att användas redan när satsningen startar. De datakällor och indikatorer som använts inom PRIO bör även fortsättningsvis användas (och kompletteras) för att göra det möjligt att studera förändringar både inom och mellan satsningarna. Om lämpliga data och indikatorer saknas kan uppföljningen göras med hjälp av forskningsbaserade metoder eller intervju- och enkätstudier.
PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

87
3.8.4

Den övergripande strukturen och administrationen för satsningen
har varit bristfälligAdministrationen kring PRIO:s insatser har varit bristfällig. Det har saknats en strukturerad förteckning över ingående insatser, avsatta och förbrukade medel, tidsramar för insatserna, regeringsbeslut om uppdragen och tidpunkt för redovisning. Den otydliga strukturen har försvårat möjligheten att skapa en helhetsbild av satsningen vilket är nödvändigt för att visa hur medlen fördelas mellan mål, insatsområden, målgrupper och utförare. Det har också försvårat Vårdanalys uppföljnings- och utvärderingsarbete. Vi anser att denna struktur borde ha funnits på plats vid Socialdepartementet redan innan satsningen startade och därefter kontinuerligt uppdaterats under satsningens gång. Många av insatserna inom PRIO pågick redan när satsningen startade och kan därigenom ses som ett arv från Statens psykiatrisatsning. Vi noterar också att regeringsuppdragen för insatserna har sett olika ut. Vissa regeringsuppdrag har varit hårt reglerande, och det har förekommit en viss överlappning mellan olika uppdragstagare. Det gör att roll- och ansvarfördelningen blir otydlig, med risk för dubbelarbete. Ett exempel på
detta är att både Socialstyrelsen och SKL har arbetat med att ta fram kunskaps
–
stöd för ökad samverkan kring barn och unga genom SIP:ar. SKL har utfört
arbetet genom grundkravet om samverkansöverenskommelser, prestations
–
målet om SIP:ar och genom Psynk-projektet. Socialstyrelsen har i sin tur arbetat med kunskapsstöd för SIP:ar genom Kunskapsstyrningsuppdragetoch insatsen Samordnad statlig kunskapsstyrning inom området psykisk ohälsa. Vi ifrågasätter om detta är ett e�ektivt sätt av staten att använda PRIO:s medel. Vi vill därför framhålla vikten av en tydlig ansvarsfördelning i det framtida arbetet.
3.8.5

Kunskap och erfarenheter måste tas tillvara och implementeras i
framtida arbete kring psykisk hälsaDet omfattande arbete som bedrivits inom PRIO har gett ny kunskap och nya erfarenheter, men det �nns ett fortsatt behov av stöd för implementering i verksamheterna. Inför kommande arbete kring psykisk hälsa är viktigt att säkerställa att det �nns en strategi för hur kunskap tas tillvara och sprids e�ektivt. Vi ser positivt på att SKL inom överenskommelsen tilldelas medel för att ge implementeringsstöd, men noterar att det enligt uppdraget endast handlar om att ge stöd för utvecklingsarbete samt att utveckla former för samverkan. Vi ser också positivt på att parterna inom överenskommelsen gemensamt ska ta fram en plan för hur arbetet som bedrivits inom satsningen
88

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
ska vidmakthållas och bli en del av en långsiktig struktur. Planen ska vara en del av ett underlag för att bestämma den fortsatta inriktningen för satsningen.När denna rapport färdigställdes var planen inte publicerad. Det har därför
inte gått att bedöma dess innehåll eller utformning.

PRIO 2012–2015
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

89
90

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

91
Internationella lärdomar
4.1

INTERNATIONELLA LÄRDOMAR FÖR SVERIGE
I det här kapitlet presenterar vi tre internationella exempel på reformer och program som på olika sätt har förbättrat situationen för personer med psykisk ohälsa. I samtliga exempel har staten spelat en viktig roll. Vår utgångspunkt är att Sverige kan lära både av framgångsfaktorerna och hindren som har identi�erats genom följande exempel:
•

E-mental Health Strategy i Australien
•

Opening minds i Kanada
•

Improving access to psychological therapies (IAPT) i Storbritannien

4.1.1

De internationella exemplen ska vara relevanta för Sverige
Exemplen har valts ut för att motsvara de utmaningar som Sverige står inför. Lösningarna kan i olika utsträckning tillämpas på svenska förhållanden. Urvalet har gjorts utifrån följande kriterier:
•

Relevans för Sverige – är exemplet relevant utifrån ett svenskt perspektiv
givet utmaningarna?
•

Statens roll – har staten varit delaktig och haft en tydlig roll i förbättrings
–
arbetet?
Evidensbaserad e�ekt – har exemplet uppvisat evidensbaserad e�ekt för
att uppnå förbättringar?
•

Utvärderingsmetod – har exemplet konstruerats på ett sätt som gör
det möjligt att utvärdera resultaten, eller �nns planer för hur man kan genomföra en sådan utvärdering?
92

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarInternationella lärdomar
4.2

E-MENTAL HEALTH STRATEGY I AUSTRALIEN
4.2.1 Lärdomar från E-mental health strategyFöljande lärdomar kan dras från E-mental health strategy i Austrlien:

E-hälsa riktad till personer mer psykisk ohälsa kan sänka trösklarna till vård och bidra till att självhjälp blir en integrerad del i vårdkedjan.

Genom en nationell e-hälsostrategi kring psykisk hälsa har den australiensiska regeringen tagit ett samlat grepp om internetbaserad information och behandling.

En nationell e-hälsoportal erbjuder samlad information och evidens
–
baserade behandlingsalternativ till medborgarna.4.2.2 Nätbaserade metoder används för att förebygga psykisk ohälsaNätbaserade metoder för att identi�era, förebygga och behandla lindrigare symtom på psykisk ohälsa, särskilt stress, ångest och depression, har under de senaste åren utvecklats och förekommer i allt större utsträckning. E-hälsolösningar förväntas fortsätta växa i omfattning till att bli en del av det ordinarie hälso- och sjukvårdssystemet. De kan utgöra en första kontaktpunkt för den som söker hjälp, särskilt för lättare symtom (Department of Health Australia 2012).E-hälsolösningar riktade till personer med psykisk ohälsa kan bidra till att sänka trösklarna och öka tillgängligheten till vård. Australien har kommit långt i förebyggandet av psykisk ohälsa med hjälp av nätbaserade metoder. År 2012 tog den australiensiska regeringen ett helhetsgrepp och utvecklade en långsiktig, nationell strategi för det man kallar E-Mental Health Strategy(Department of Health Australia 2012) som bland annat innefattar investeringar på motsvarande cirka 640 miljoner svenska kronor 2012–2016. Målet med strategin är att gå från �nansiering av ett fåtal beprövade och framgångsrika nätbaserade initiativ till en evidensbaserad, tillgänglig, professionellt erkänd och väl integrerad e-hälsa för personer med psykisk ohälsa.
4.2.3

En samlad nationell plattform utgör grunden
En central del i strategin är den nationella plattformen Mindhealthconnect(Mindhealthconnect 2015) som innehåller
Internationella lärdomar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

93
•

samlad evidensbaserad information om psykisk ohälsa och vård
•

verktyg som hjälper människor att hitta rätt stöd och insatser
•

länkar till evidensbaserade behandlingsformer på nätet
•

skräddarsydd information och behandlingsalternativ för olika målgrupper.
Via plattformen kan människor i behov av personligt stöd nå en virtuell klinik, med en stegvis utformad funktion där stödet är anpassat till individens behov. Användaren börjar med självhjälp, men om det behövs får den personligt stöd av en psykiater eller samtalsterapeut. Plattformen �nansieras regionalt av den australiensiska regeringen.
4.2.4

Beyondblue – ett nationellt centrum för depression
Beyondblue är ett nätbaserat initiativ som nås via Mindhealthconnect(Beyondblue 2015). Det initierades 2000 av Australiens regering. Syftet är att förändra synen på depression, från att vara ett isolerat problem för hälso- och sjukvården till något som uppmärksammas, berör och förstås av hela samhället. Till Beyondblue kan personer som upplever psykisk ohälsa vända sig via
nätet för att få evidensbaserad information om tillstånd och behandlings
–
alternativ, screena sig själv genom olika självskattningsverktyg, chatta med andra i liknande situationer och få stöd att söka hjälp för sina besvär. Beyondblue har en nationell stödlinje som riktar sig till människor med stress, depression eller ångest och låter dem samtala med en specialist. Under 2013 och 2014 mottog stödlinjen 73 000 telefonsamtal, 7000 e-postmeddelanden och 23 000 chattärenden. Totalt distribuerades eller hämtades över 61 miljoner informationskällor ner via Beyondblues
hemsida (Beyondblue 2014). Stöd
–
linjen har likheter med svenska Nationella Hjälplinjen som erbjuder stöd och information via telefon och på nätet.Beyondblue utgör idag en central del i det politiska förbättringsarbetet och i införandet av nya program för psykisk hälsa. Det har uppnåtts genom bland annat framtagning av evidensbaserad kunskap och skrifter som kommunicerar organisationens syn på viktiga frågor rörande depression och ångest (National Mental Health Commission 2014).
4.2.5

E-hälsolösningar kan ge besparingar för samhället
I Australien har en hälsokommission, The National Mental Health Commission, genomfört en omfattande granskning av program och tjänster för individer
94

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarInternationella lärdomar
och familjer som drabbats av psykisk ohälsa (National Mental Health Commission 2014). Där ingår en utvärdering av E-mental Health Strategysom visat att e-hälsolösningar riktade till personer med psykisk ohälsa kan vara både kliniskt e�ektiva och kostnadse�ektiva. E-hälsolösningar bedöms ha en viktig uppgift. Ökad användning och utbredning bidrar till att självhjälp blir en integrerad del i vårdkedjan. Detta kan leda till besparingar för stat och samhälle. E-hälsolösningar kan integreras i alla behandlingsmetoder för personer med psykisk ohälsa istället för att enbart utgöra ett separat behandlingsalternativ (National Mental Health Commission 2014).I Sverige har Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) utvärderat kostnadse�ektiviteten för internetbaserad KBT och konstaterat att behandlingskostnaderna är lägre i jämförelse med KBT i grupp eller individuellt. Men e�ekterna av respektive behandlingsform har inte utvärderats tillräckligt och det går inte att säkert bedöma vilket alternativ som är mest kostnadse�ektivt (SBU 2013). E-hälsa kan spela en viktig roll i behandlingen av personer med psykisk ohälsa, men SBU:s sammanställning visar att det �nns ett behov av fortsatt utvärdering och ytterligare kunskap kring e�ekterna hos de e-hälsotjänster som kan vara aktuella för införande i
hälso- och sjukvården och omsorgen.

4.2.6

I Sverige saknas en sammanhållen strategi för e-hälsolösningar
Till skillnad från Australien �nns i Sverige inget statligt helhetsgrepp kring e-hälsa för personer med psykisk ohälsa. Exempelvis saknar den svenska nationella e-hälsostrategin Nationell e-hälsa – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg (Socialdepartementet 2010) speci�k inriktning på psykisk ohälsa. Istället �nns �era separata nätbaserade initiativ, exempelvis Nationella Hjälplinjen, kunskapsguiden.se, UMO (ungdomsmottagning på nätet), SKL:s arbete Uppdrag psykisk ohälsa och 1177 Vårdguiden: Tema Psykisk hälsaI oktober 2015 öppnade den ideella föreningen Mind en självmordslinje som är tillgänglig via chatt och telefon för personer med självmordstankar och för anhöriga som har frågor om närstående som misstänks vara i riskzonen. Flera av initiativen har sin bakgrund i uppdrag från regeringen och har utvecklats vidare inom ramen för den egna verksamheten. Plattformen 1177 Vårdguiden: Tema Psykisk hälsa tillhandahåller information på nationell nivå. Med hjälp av insatser som gjorts inom PRIO �nns information om var hjälp �nns att få. Via plattformen kan även �era av ovanstående nätbaserade initiativ och tjänster nås.
Internationella lärdomar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

95
Sammantaget utgör de svenska initiativen viktiga funktioner för att söka information om sjukdomstillstånd, behandlingsalternativ och var hjälp �nns att få. Men utbudet av evidensbaserad behandling på nätet är begränsat. Stockholms läns landsting (SLL) har startat en psykiatrienhet som erbjuder internetförmedlad KBT (IKBT) för depression, paniksyndrom och social fobi. Där pågår även internetbehandling inom ramen för olika forskningsprojekt. Initialt var behandlingen endast tillgänglig för personer skrivna i Stockholms län, men sedan den nya patientlagen (SFS 2014:821 2014) trädde i kraft den 1 januari 2015 är den även tillgänglig för personer från andra län. I e-hälsokommitténs betänkande Nästa fas i e-hälsoarbetet (SOU 2015:32) fastställdes att landsting och kommuner länge har samordnat sig kring e-hälsofrågorna och att den tekniska utvecklingen har möjliggjort förbättringar och utveckling på området. Staten har bidragit på en övergripande nivå, men det behövs bättre samordning och starkare styrning och koordinering på e-hälsoområdet. Staten bör därför överväga att utarbeta en nationell handlingsplan för e-hälsoarbetet. Så länge som förekomsten av psykisk ohälsa i Sverige ökar, så ökar också trycket på hälso- och sjukvårdssystemet. Då kan det bli allt viktigare att erbjuda individanpassade behandlingsalternativ och vård på rätt nivå. Lärdomar från Australien visar att det är motiverat att utreda hur en samlad e-hälsolösning kan bidra till att utveckla förebyggande insatser, behandling och självhjälp. Vårdanalys bedömer att de be�ntliga svenska initiativen och tjänsterna utgör en värdefull grund att bygga vidare på och att e-hälsoarbetet som utförts i Australien kan ge värdefulla insikter.
4.3

OPENING MINDS I KANADA
4.3.1 Lärdomar från Opening MindsFöljande lärdomar kan dras från Opening Minds i Kanada:

Opening minds i Kanada kan utgöra ett lärande exempel för utveckling av processer och metoder för systematisk utvärdering av insatser riktade mot personer med psykisk ohälsa.

Modellen kan bidra med erfarenheter kring hur framgångsrika insatser kan spridas och implementeras.
96

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarInternationella lärdomar
4.3.2 Opening minds sprider evidensbaserade initiativGemensamt för många åtgärder som syftar till att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa är att det gjorts få uppföljningar som mäter e�ekterna av de insatser som genomförs. Bristen på evidensbaserad uppföljning gör det svårt för beslutsfattare, vårdgivare och patienter att veta om ett initiativ eller en behandling är e�ektiv eller inte. Detta leder i sin tur till att staten riskerar lägga pengar på initiativ som saknar vetenskapligt stöd och inte minst till att patienter kanske inte får bästa möjliga behandling.År 2009 �ck The Mental Health Commission i Kanada i uppdrag av staten att initiera ett arbete för att minska stigmatisering i samband med psykisk ohälsa. Kommissionen inledde en omfattande inventering av pågående, regionala antistigmainitiativ för att ta reda på vilka som var framgångsrika, för att sedan vidareutveckla och implementera dem nationellt. Mycket få initiativ visade sig vara utvärderade på ett tillfredsställande sätt. Därför inleddes en systematisk, evidensbaserad utvärdering för att få fram goda exempel (best practice).År 2009 lanserades Opening Minds
, som identi�erar och sprider evidens
baserade framgångsrika initiativ och åtgärder och verkar för strukturell förändring och att minska stigmatiseringen kring psykisk ohälsa. Opening Minds är det mest omfattande arbetet inom området som genomförts i Kanada (Mental Health Commission of Canada 2012). Tanken bakom Opening Minds är att identi�era framgångsrika åtgärder
och urskilja viktiga framgångsfaktorer. Kunskap om åtgärder och fram
–
gångs

faktorer utgör sedan utgångspunkten för de verktyg som kan användas
för att sprida goda exempel till olika målgrupper i samhället: unga, arbetsplatser, vårdgivare och media. Dessa målgrupper är valda för att ge god e�ekt, exempelvis genom prevention och tidig identi�ering av symtom. Utöver framgångsfaktorerna identi�eras luckor i åtgärderna, och potentiella lösningar tas fram. Opening Minds
arbetar med forskare inom respek

tive målgrupp för att
stödja arbetet med utvärderingen. Opening Minds �nansieras statligt med motsvarande cirka 13 miljoner kronor årligen. Genom att utväderingen utförs av forskare och doktorander hålls kostnaderna nere och man satsar på så vis på unga, framtida experter inom området.

Så här går arbetet till (se �gur 13):
I fas 1 identi�eras framgångsrika program som väljs ut för utvärdering.
I fas 2 genomförs utvärderingen och framgångsfaktorer de�nieras. Här
urskiljs och uppmärksammas även potentiella luckor och utmaningar i programmen.
Internationella lärdomar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

97
Fas 4Fas 3Fas 2ArbetskraftVårdgivare, unga, mediaFas 1
Lyckad
Allmänhetens
Nätverk
Identifiera
program
Källa: Mental Health Commission of Canada 2015, Opening Minds’ presentation: Changing
How We See Mental Illness.
98

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Internationella lärdomar
•

I fas 3 tas verktyg, manualer och andra stödresurser fram baserat på de
mest framgångsrika metoder som identi�erats.
•

I fas 4 används olika kanaler, som till exempel sociala medier och
informationskampanjer, för att sprida de framtagna metoderna och för att hjälpa till att implementera framgångsrika program i hela Kanada.Hittills har över 250 program anmält intresse för att bli utvärderade. Av dessa har omkring 100 utvärderats.Det kanadensiska exemplet Opening Minds kan utgöra en källa till kunskap och erfarenheter kring utvärdering och implementering av nya insatser inom vård och omsorg av personer med psykisk ohälsa i Sverige. Modellen har utvecklats för utvärdering av åtgärder kring stigmatisering, men kan appliceras på andra områden. I Sverige är det mindre vanligt förekommande med systematiska och evidensbaserade utvärderingar av insatser som bedrivs för att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. Inom PRIO har exempelvis endast ett fåtal systematiska utvärderingar genomförts. Ett exempel är Hjärnkoll som har utvärderats av Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser (CEPI 2014).
4.3.3

Beautiful Minds – ett exempel på antistigmaprogram med positivt
resultatBeautiful Minds (BeautifulMinds 2015) är ett framgångrikt antistigmaprogram som Opening Minds har utvärderat och spridit. Utbildningsprogrammet syftar till att sprida information om psykisk ohälsa och stigma för att utbilda och förändra attityder i samhället. Fokus ligger på tidig upptäckt och förebyggande insatser och programmet riktas därför främst till ungdomar och de stödfunktioner som omger dem, till exempel skolan. Programmet erbjuder utbildning, och grunden för arbetet är det faktiska mötet med individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. Presentationer och diskussioner hålls i gymnasieklasser. Såväl ansvariga lärare som elever får stöd i form av handböcker och vägledning av volontärer.Resultat från utvärderingar av Beautiful Minds
har visat tydliga attityd
–
förändringar bland de unga som deltagit. Framgången förklaras bland annat med den medkänsla som kan skapas när människor trä�ar andra och delar med sig av sina egna erfarenheter (Mental Health Commission of Canada 2012). Programmet är ett exempel på en väl fungerande samverkan mellan intressenter, särskilt vad gäller tidiga insatser mot stigma genom aktiv medverkan från skolan.
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

99
Internationella lärdomar
4.4

IMPROVING ACCESS TO PSYCHOLOGICAL THERAPIES (IAPT),
STORBRITANNIEN 4.4.1 Lärdomar från Improving Access to Psychological TherapiesFöljande lärdom kan dras från IAPT i Storbritannien:

Vi vill lyfta fram den systematiska utvärderingen och den transparenta redovisningen av resultat som genomförs för KBT-behandlingar inom ramen för IAPT.4.4.2 IAPT bygger på en evidensbaserad modellStressrelaterade sjukdomar och depression är de vanligaste psykiska besvären i Storbritannien. Närmare nio procent av befolkningen beräknas ha en diagnos (Singleton m.�. 2001). Tillgången till evidensbaserad KBT har också varit otillräcklig. I syfte att öka tillgången till KBT i England startades 2005 programmet Improving Access to Psychological TherapiesIAPT) (förbättrad tillgång till psykologisk behandling) på initiativ av den brittiska regeringen. Syftet var att erbjuda tillförlitlig och rutinmässig behandling inom första linjen, kombinerat med medicinering vid behov. IAPT riktade sig initialt till personer i arbetsför ålder. År 2010 öppnades det upp för vuxna i alla åldrar. Fram till och med 2015 har även ett fristående program för barn och ungdomar bedrivits. Målet är att nå 900 000 personer årligen. För att lyckas med detta har 6 000 nya terapeuter utbildats i evidensbaserade behandlingsmetoder. Idag �nns 150 så kallade IAPT-center i England, men ännu inte i övriga Storbritannien. Centren kompletterar den ordinarie hälso- och sjukvården och ger den psykiatriska behandling som rekommenderas för respektive tillstånd. Ingen remiss behövs och behandlingen är kostnadsfri och sker stegvis. Personer med lindriga besvär får lågintensiv terapi vid ett fåtal besökstillfällen och uppföljning per telefon av en handledare (psychological wellbeing practitioner) med kortare utbildning, medan personer med allvarliga besvär får längre behandling under minst tio besökstillfällen av en legitimerad psykolog. IAPT �nansieras på nationell nivå av National Health Service (NHS), en organisation bestående av fyra statliga myndigheter som tillsammans driver den o�entliga hälso- och sjukvården i Storbritannien. Syftet är att bedriva storskalig verksamhet med hög tillgänglighet och möjlighet till lokal anpassning av programmen. Den brittiska regeringen har investerat motsvarande cirka 9,1 miljarder kronor i programmet (Department of Health UK 2012).
100

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Två grundpelare i IAPT är uppföljning och handledning. Både patienter och terapeuter deltar i utvärdering av behandlingarna. Varje terapeutiskt samtal utvärderas av patienten, vilket ger en bild av behandlingens e�ekt och gör det möjligt att jämföra resultat från enskilda mottagningar och kliniker. Statistik för respektive center rapporteras in centralt och presenteras månadsvis på en hemsida. Målet är hög transparens och att allmänheten ska ges möjlighet att jämföra centren med varandra. Den senaste stora utvärderingen av av programmet från mars 2012 visar att cirka 700 000 individer behandlats årligen. 65 procent uppvisar klara förbättringar och 45 procent har rehabiliterats. I 40 procent av fallen påbörjas behandlingen inom 28 dagar från första kontakt och 45 000 individer har gått från att leva på bidrag till sysselsättning (Department of Health UK 2012). Tillgängligheten till IAPT har ökat signi�kant – från 3 procent 2009/2010 till närmare 10 procent 2012/2013. Men trots att många har tagit del av programmet har regeringens mål om att nå 900 000 personer årligen från och med 2015 inte uppnåtts (IAPT 2015). IAPT-satsningen har även kritiserats från �era håll, bland annat anser en del av psykologkåren att KBT fått en alltför betydelsefull roll som behandling även om andra metoder med evidens också erbjuds. Annan kritik som har förts fram har varit att en stor andel av de deltagande patienterna inte fullföljer behandlingen (SvD 2015).
4.4.3

Behandling med KBT ökar i Sverige
I de Nationella riktlinjerna för depression och ångestsyndrom har Socialstyrelsen rangordnat psykologisk behandling högt, framför allt KBT, vid i princip alla lindriga och medelsvåra tillstånd av depression och ångestsyndrom. Huvudskälet till detta är att KBT bedöms ha god till mycket god e�ekt på symtom och funktionsnivå, både på kort och på lång sikt (Socialstyrelsen 2010a). Behandling med KBT ökar i Sverige. År 2009 rapporterades 4,3 KBT-behandlingar per 1000 kvinnor och män i åldern 16–65 år (25 979 individer) och 2014 blev resultatet 8,2 per 1000 kvinnor och män (50 408 individer). Det är en ökning med 94 procent under åren 2009–2014. Anledningen till ökningen är att landstingen har utbildat egen personal eller upphandlat kompetensen (SKL 2015b). Staten har sedan 2008 genom rehabiliteringsgarantin (Regeringen 2015) investerat drygt cirka 7 miljarder kronor i utbildning av samtalsterapeuter och ekonomisk ersättning till sjukvården. Syftet är att patienter som bedöms Internationella lärdomar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

101
ha måttliga till medelsvåra psykiska besvär ska få tillgång till speci�ka behandlingsmetoder, däribland KBT. Målet är att minska sjukskrivningarna till följd av psykisk ohälsa. Dessa diagnoser står tillsammans med långvarig
di�us smärta i axlar, nacke och rygg för mer än hälften av alla sjukskrivnings
fall i Sverige, se även avsnitt 2.5.6 (SKL 2015b) (Regeringen 2015).
4.4.4

IAPT skiljer sig från den svenska rehabiliteringsgarantin genom
tydliga krav på dokumentation och uppföljning Som vi har nämnt tidigare i rapporten har Riksrevisionen i sin utvärdering av rehabiliteringsgarantin framfört kritik mot att det funnits en brist på systematisk uppföljning av patienterna som får behandling. Det �nns inga krav på uppföljning vilket innebär att behandlarna inte vet om rehabiliteringsgarantin är e�ektivare än andra behandlingsmetoder och hur många som återgår i arbete. Rehabiliteringsgarantin utformades och infördes relativt snabbt och regeringen beslutade efter hand om �era utvärderingar och utredningar i syfte att utveckla och förbättra programmet. Behandling skulle ges enligt senaste evidens och ny kunskap från utvärderingar och utredningar skulle kontinuerligt tas in. Riksrevisionen konstaterade i sin utvärdering att detta inte har skett i tillräckligt stor utsträckning i praktiken (Riksrevisionen 2015).IAPT skiljer sig från den svenska rehabiliteringsgarantin genom tydliga krav på dokumentation och uppföljning. Som vi nämner ovan utvärderas varje terapeutiskt samtal inom IAPT och data kring de behandlade patienterna, behandlingsformer och behandlingsresultat samlas in centralt och analyseras. Statistik för respektive IAPT-center rapporteras in och
presenteras månads

vis på en hemsida. Den lärdom som vi särskilt vill lyfta
fram från IAPT är den systematiska utvärderingen och den transparenta redovisningen av resultat som genomförs inom ramen för detta program.Det bör även nämnas att det �nns exempel på ett systematiskt och utvärderande införande av KBT även i Sverige. I en vetenskaplig studie utvärderas KBT för återgång till arbete för sjukskrivna primärvårdspatienter med psykisk ohälsa. Studien bedrivs av Kompetenscentrum psykisk ohälsa vid Gustavsbergs akademiska vårdcentral i samarbete med Osher centrum för integrativ medicin vid Karolinska Institutet och Stressforskningsinstitutet vid Stockholms universitet. Studien förväntas kunna ge ny kunskap om hur sjukskrivna patienter i primärvården kan behandlas. Preliminära resultat visar att e�ekten är god, men det återstår att pröva interventionen i en randomiserad kontrollerad prövning (SLL 2015).Internationella lärdomar
Internationella lärdomar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

103
104

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarInternationella lärdomar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

105
Strategiska frågor och förslag på vägledande principer inför detfortsatta arbetetEfter 20 år av statliga satsningar inom området psykisk ohälsa står vi återigen inför nya vägval för det fortsatta arbetet med att förbättra den psykiska hälsan i samhället. För att skapa tydlighet och transparens kring inriktningen menar vi att det är viktigt att diskutera statens roll och prioriteringar. En annan central fråga är vilken struktur det kommande arbetet ska ha. I utvärderingen av PRIO och de tidigare satsningarna har vi uppmärksammat bristen på en sammanhållen struktur som styr mot de mål som har satts upp. Det är därför viktigt att det �nns en tydlighet i hur olika beståndsdelar – problembeskrivning, fokusområden, mål, insatser, styrning och utvärdering – tillsammans bidrar till att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. I det här kapitlet belyser vi ett antal strategiska frågor som rör statlig styrning samt utformningen av framtida arbetet kring psykisk hälsa. Som utgångspunkt för vår diskussion belyser vi inledningsvis resurserna för de statliga satsningarna i förhållande till samhällets övriga resurser för psykisk ohälsa.statliga satsningarna i förhållande till samhällets totala kostnader för psykisk ohälsa. Avslutningsvis redovisar vi förslag på vägledande principer för en ny statlig satsning som baseras på de lärdomar vi har dragit från utvärderingen av PRIO, de tidigare statliga satsningarna och de internationella exemplen (se även kapitel 2, 3 och 4). I bilaga 5 presenterar vi ett exempel på hur en sammanhållen struktur för hur problemformulering, mål, styrform,
insatser och utvärdering skulle kunna se ut.

106

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
5.1 SATNINGARNAS RESURSER I FÖRHÅLLANDE TILL SAMHÄLLETS SAMLADE RESURSER FÖR PSYKISK OHÄLSA Samhällets kostnader för sjukdomar och ohälsa kan delas in i direkta och indirekta kostnader.
•

Direkta kostnader uppkommer i samband med förebyggande insatser,
diagnostisering och behandling, som exempelvis kostnader för psykologbesök, läkarbesök, slutenvård och läkemedel. Även rehabilitering, kommunala insatser och patientens egna eller anhörigas kostnader (till exempel för transporter till och från vård) brukar räknas in.
Indirekta kostnader de�nieras vanligen som värdet av den produktion som
går förlorad till följd av sjukfrånvaro och minskad arbetsförmåga (Ekman 2014).Kostnaden för de statliga satsningarna utgör en relativt liten andel av samhällets totala kostnader för psykisk ohälsa. År 2013 uppgick exempelvis kostnaden för PRIO till cirka 0,9 miljarder kronor, medan kostnaderna för sluten psykiatrisk vård var cirka 21 miljarder (direkta kostnader) och kostnaderna för sjukfrånvaro kopplad till psykisk ohälsa cirka 30 miljarder (indirekta kostnader). Det ger en sammanlagd kostnad på cirka 52 miljarder kronor. . Av denna kostnad utgjorde PRIO endast cirka 1,7 procent (se �gur 14). Även primärvårdens och kommunernas kostnader för psykisk ohälsa är centrala i sammanhanget men det saknas (anmärkningsvärt nog) statistik på nationell nivå kring storleken på dessa.
SjukförsäkringCirka 30 miljarder krSpecialiseradpsykiatrisk vårdCirka 21miljarder krPRIOCirka 0,9 miljarder kr
Källa: Försäkringskassan, Socialdepartementet, SKL beräkningar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

107
Exemplet ovan visar att tillskottet från de statliga satsningarna är relativt marginellt i förhållande till statens resurser inom sjukförsäkringssystemet och hälso- och sjukvårdens resurser inom den specialiserade psykiatriska vården. Vår slutsats är därför att det måste �nnas realistiska förväntningar på vad som kan uppnås genom en statlig satsning, givet de stora utmaningar som �nns i samhället kring psykisk ohälsa, och det relativt marginella tillskott som de statliga satsningarna innebär. Staten förfogar över viktiga verktyg för att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa, bland annat forskning, utbildning, normering och stimulansmedel. Andra aktörer – exempelvis landsting, kommuner, näringslivet, forskar- och civilsamhället – spelar också en central roll, och de måste vara delaktiga i och prioritera dessa frågor. Vi tror därför att det är viktigt att vidga fokus från vad som kan uppnås inom ramen för en avgränsad statlig satsning till en bredare diskussion kring hur staten i framtida arbete kan verka för att samhällets samlade resurser används e�ektivt för att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa.
5.2

STATLIG STYRNING INOM OMRÅDET PSYKISK OHÄLSA
I det här avsnittet diskuterar vi statlig styrning inom området psykisk ohälsa. Grunden för diskussionen är den fördjupning som den statliga utredningen Ambition och ansvar från 2006 (SOU 2006:100) genomförde inom ramen för rapporten Långsiktighet, samordning och engagemang (Nationell psykiatrisamordning 2006), samt Statskontorets rapport Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting från 2011 (Statskontoret 2011). Vår utvärdering visar att valet av styrform kan få stor betydelse för satsningarnas resultat. En övergripande slutsats är att det behövs en diskussion kring valet av styrform och en beskrivning av hur det är tänkt att styrningen ska stödja de mål som sätts upp med satsningen.
5.2.1

Staten förfogar över era olika styrmedel
De styrmedel som staten förfogar över kan klassi�ceras i två huvudgrupper: reglering och annan styrning. Med reglering avses lagar, förordningar och föreskrifter. Dessa styrmedel benämns ofta ”hårda” och kan ses som tvingande eftersom staten kan se till att den som styrs lever upp till regelverket. Med annan styrning avses exempelvis statsbidrag, nationella handlingsplaner, regleringsbrev till myndigheter samt kunskapsproduktion och forskning.
108

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
De är mjukare styrmedel, eftersom staten inte kan kräva absolut följsamhet (Statskontoret 2011). I �gur 15 nedan lyfter vi fram ett exempel på statlig styrning av kommuner och landsting samt hur den har tillämpats i PRIO och i de tidigare satsningarna. Exempel på statlig styrning av kommuner och landsting.
• Uppdrag till Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor om ungas syn på psykisk ohälsa
styrning
Nationella handlingsplanerÖverenskommelserNationellasamordnare
StatsbidragRegleringsbrevtill myndigheter
Kunskapssamman-ställningar och Nationella riktlinjer• Uppdrag till Socialstyrelsen om förstärkt tillsyn
Tillsyn
StyrningensTyp av styrformExempel på styrning från statens satsningar
handlingsplanerna 2001–2007 genomföra psykiatrireformen
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

109
5.2.2

Annan styrning än reglering har dominerat satsningarna
Vår genomgång av de tidigare satsningarna och PRIO visar att annan styrning
har dominerat sedan psykiatrireformen 1995 i form av stimulansbidrag, stats
–
bidrag, överenskommelser, prestationsbaserad ersättning och nationella sam
–
ordnare. I vår utvärdering har vi även noterat att den statliga detaljstyrningen har ökat över tid. Från och med Statens psykiatrisatsning 1997 infördes prestationsbaserad ersättning och förde�nierade insatser. Det har inneburit att kommuner och landsting har getts allt mindre frihet att själva bestämma hur medlen används.Ett exempel på reglering är det förtydligande som gjordes 2010 i HSL (SFS 1982:763) och SoL (SFS 2001:453) om att landstingen och kommunerna ska upprätta överenskommelser om samarbete. Regleringen ansågs dock inte vara tillräcklig för att förbättra samverkan och med PRIO introducerades prestationsbaserad ersättning till de landsting och kommuner som upprättade samverkansavtal och rapporterade till SKL hur många samverkansöverenskommelser de hade upprättat.
5.2.3

Svårt att uttala sig om effekterna av de olika styrformerna
I den här rapporten konstaterar vi att det är svårt att bedöma e�ekterna av satsningarna mellan 1995 och 2015 på grund av brist på tydliga mål, datakällor och indikatorer samt att e�ektutvärdering inte har varit i fokus. Det är även svårt att uttala sig om vilken styrform som har varit mest e�ektiv. Även Statskontoret lyfter fram dessa problem och pekar på svårigheterna med att utvärdera e�ekterna av olika statliga styrformer. En slutsats som Statskontoret dragit är att det är viktigt att regeringen redan i samband med att en satsning tas fram överväger hur en eventuell uppföljning eller utvärdering ska genomföras (Statskontoret 2011).När det gäller PRIO �ck Vårdanalys 2012 i uppdrag att genomföra en utvärdering på insats- och målnivå. Redan i vår första delrapport 2013 lyfte vi fram svårigheterna med att utvärdera måluppfyllelsen på grund av bristen på datakällor och indikatorer, samt den korta tidsramen för satsningen. En lärdom inför kommande arbete är att det är viktigt att redan från start planera en uppföljning, både av satsningens mål och av styrformens påverkan på resultatet.
110

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
5.2.4

Valet av styrform behöver diskuteras och motiveras
Valet av styrform kan få stor betydelse för satsningarnas resultat. I vår utvärdering konstaterar vi att utformningen av de hittills genomförda satsningarna saknar en utförlig diskussion om varför olika styrformer valts och vad som motiverar storleken på de avsatta medlen. Det bidrar till otydlighet kring hur det är tänkt att satsningens mål ska nås. I PRIO har prestationsbaserad ersättning använts för att till exempel stödja ökad inrapportering i psykiatriska kvalitetsregister, och det har visat sig vara ett starkt styrmedel. En markant ökning av inrapporteringen till kvalitetsregister har uppnåtts. Samtidigt har det inte redovisats någon tydlig plan för nästa steg, det vill säga hur data som tas fram ska användas för att förbättra vården och omsorgen och på sikt förbättra den enskildes situation.
En motivering av valet av styrform och en beskrivning av hur förbätt
–
ringarna ska uppnås skapar tydlighet och bättre förutsättningar för att utvärdera om styrformen har bidragit till att målen med satsningen uppnås.
5.2.5

Långsiktighet behövs i den statliga styrningen
De satsningar mellan 1995 och 2015 som vi har studerat har pågått mellan två och fem år. Det relativt korta tidsspannet i kombination med att styrformerna har ändrats mellan satsningarna skapar sämre förutsättningar för en långsiktig styrning. Det kan också försvåra för landstingen och kommunerna att planera verksamheterna när förutsättningarna ändras. Erfarenheten från �era av satsningarna visar att avgränsade punktinsatser har begränsade möjligheter att skapa varaktiga resultat. Risken är också överhängande att aktiviteterna upphör med den statliga �nansieringen. Det har vi exempelvis sett i Statens satsning på psykiatri och socialtjänst, där många projekt inte fortsatte efter att satsningen avslutades. Vår slutsats är därför att det krävs en långsiktig strategi när det gäller den statliga styrningen.
5.2.6

Den kommunala självstyrelsen sätter ramarna för den statliga
styrningen När statlig styrning diskuteras är det nödvändigt att beakta den kommunala självstyrelsen. Den sätter ramarna för statens möjligheter att styra kommunernas och landstingens arbete med psykisk ohälsa. Den kommunala självstyrelsen regleras i regeringsformens första paragraf där det anges att den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal självstyrelse (1 kap. 1 §).
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

111
Vidare framgår det av regeringsformen att kommunerna på den kommunala självstyrelsens grund sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse (Statskontoret 2011). I praktiken innebär det att regeringen inte kan styra hur landstingen ska bedriva sin hälso- och sjukvård, varken vad gäller metoder eller lokal organisation av verksamheten. Regeringen kan inte heller bestämma vilka typer av eller hur många sysselsättningsverksamheter som kommunerna ska tillhandahålla (SOU 2006:100).Mot bakgrund av detta bör statens insatser i första hand inriktas på sådant som bara staten kan göra eller sådant som staten kan göra mer e�ektivt än andra. Exempel på detta är kunskapsstyrning, normering, forskning, högre utbildning, vissa centrala socialförsäkrings- och arbetsmarknadsfrågor och att överbrygga organisatoriska stuprör. Det är också tydligt att staten tillsammans med kommunerna och landstingen måste ta ett gemensamt initiativ och kraftsamla för att förbättra situationen kring psykisk ohälsa. I PRIO har det skett genom överenskommelsen med SKL och de ansträngningar som har gjorts inom ramen för utvecklingsinsatser och prestationsbaserad ersättning. Även om statens satsningar är viktiga utgör de, som vi har nämnt tidigare, ett relativt litet tillskott i förhållande till landstingens och kommunernas resurser. Det visar vilket stort ansvar som kommunerna och landstingen själva har för att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa.
5.3

UTFORMNINGEN AV ARBETET
Även utformningen av satsningen är en central fråga. I det här avsnittet lyfter vi frågor som rör den statliga styrningen: val av målgrupper, fokusområden, mål och insatser. Utifrån våra slutsatser från utvärderingen av PRIO och de tidigare satsningarna lyfter vi också fram ett exempel på hur en sammanhållen struktur för en satsning skulle kunna se ut, se bilaga 5. Vår övergripande slutsats i det här avsnittet är att det behövs en tydlig diskussion och motivering kring till de prioriteringar och val som görs inför det kommande arbetet. Detta är viktigt för att skapa transparens kring hur satsningens olika beståndsdelar – fokusområden, mål, insatser, styrning och utvärdering – tillsammans ska bidra till att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa.
5.4

MÅLGRUPPER
I såväl PRIO som i de tidigare satsningarna sedan 1995 har barn och unga samt personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik utgjort
112

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
prioriterade målgrupper. Vi bedömer att det är motiverat att även fortsättningsvis satsa på dessa målgrupper. Som vi lyfter fram i avsnitt 1.3 ökar exempelvis den självrapporterade psykiska ohälsan bland barn och unga. Flera undersökningar har visat att besvär som ängslan, oro, ångest och sömnbesvär blir vanligare. Fler barn och unga diagnostiseras även med adhd, och förskrivningen av adhd-läkemedel ökar. Det är angeläget att staten fortsätter att bidra till att förebyggande och behandlande insatser till barn och unga utvecklas. Om psykiatriska problem identi�eras i tidig ålder kan verksamma behandlingar och metoder sättas in i tid, vilket minskar lidandet hos de drabbade och minskar de samhällsekonomiska kostnaderna (Bokström 2014). Vår utvärdering visar också att det är motiverat med fortsatta insatser riktade till gruppen av personer med omfattande och komplicerad psykiatrisk problematik. Denna grupp har fortsatt stora vård- och omsorgsbehov. Gruppen har också sämre fysisk hälsa, ökad sjuklighet och betydligt kortare medellivslängd jämfört med befolkningen som helhet och jämfört med grupper med somatisk sjukdom eller annan funktionsnedsättning. Och det �nns mycket att göra för att förbättra deras livssituation, exempelvis när det gäller ekonomi, boende och sysselsättning.Samtidigt �nns det andra grupper med psykisk ohälsa som har angelägna behov, exempelvis äldre, missbrukare, nyanlända samt personer med lindriga psykiska besvär. Givet de stora behoven av vård, omsorg och annat stöd för �era olika grupper med psykisk ohälsa, krävs välavvägda prioriteringar kring vilka målgrupper som ska ingå i kommande arbete. Det är även viktigt för regeringen att redovisa alternativa strategier och insatser för att förbättra situationen för de grupper som eventuellt inte kommer att ingå. I PRIO var exempelvis äldre inte en prioriterad målgrupp, utan omfattades i stället av Överenskommelserna om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre (Regeringen 2011a, Regeringen 2012a, Regeringen 2013a). Men det framgick inte av PRIO-planen, vilket visar på vikten av att tydligt de�niera de målgrupper som ingår, respektive inte ingår i en satsning.
5.5

FOKUSOMRÅDEN, MÅL OCH INSATSER
5.5.1

En problembeskrivning bör utgöra grunden för val av fokus
–
områden, mål och insatser
Samverkan, tillgänglighet, boende, sysselsättning, kompetens, kunskaps
–
styrning, delaktighet och in�ytande har varit återkommande fokusområden i såväl tidigare satsningar som i PRIO. Men ändå kvarstår stora och
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

113
utmanande utvecklingsbehov inom dessa områden. Vi bedömer att samtliga av de utmaningar vi lyfter fram är angelägna att ta sig an, men det krävs sannolikt prioritering av de fokusområden som framtida arbete ska inriktas mot. En alltför bred satsning riskerar att bli urvattnad och det kommer inte att �nnas resurser för att samtidigt uppnå goda resultat inom alla områden. Inför det kommande arbetet behövs därför en problembeskrivning av de aktuella utmaningarna och en kartläggning av de olika målgruppernas behov. Problembeskrivningen kan sedan ligga till grund för valen och prioriteringarna av fokusområden, mål, målgrupper och insatser. En lärdom från vår insatsuppföljning är också att det vid genomförandet av insatser behövs en tydlig studiedesign och en strategi för utvärdering som kan bidra med kunskap och långsiktiga e�ekter på lokal, regional och nationell nivå.
5.5.2

Operationalisering av målen och baslinjemätningar är
nödvändigaEn av våra slutsatser är att PRIO:s mål är relevanta och ringar in viktiga områden för att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. Vår kritik av de övergripande målen är att de inte är uppföljningsbara, och det saknas en operationalisering som beskriver mer konkret vad målen innebär. Delmålen för satsningen är bara delvis uppföljningsbara och det har även saknats målnivåer och tidpunkter som anger när målen ska vara uppnådda. Bedömningen gäller även de tidigare satsningarna. Sammantaget har dessa svagheter försvårat möjligheterna att följa upp satsningarnas resultat.En lärdom från PRIO och tidigare satsningar är att de mål som sätts upp redan från början måste vara tydliga och uppföljningsbara. En modell som ofta används för att sätta mål vid projektarbete är SMART-målformulering som innebär att målen ska vara speci�ka, mätbara, accepterade, realistiska och tidsbestämda (Tonnquist 2008). En annan komplicerande faktor när det gäller måluppföljningen är att det ofta saknats en kartläggning av läget innan satsningarna påbörjades. För att det ska vara möjligt att följa upp det framtida arbetet behövs därför baslinjemätningar och en fortsatt utveckling av indikatorer och datakällor. Socialstyrelsen har sedan 2008 haft i uppdrag att utveckla indikatorer (bilaga 4), men indikatorer saknas fortfarande inom många områden. Exempelvis sammanställs inte primärvårdens och kommunernas kostnader för psykisk ohälsa på nationell nivå. Om be�ntliga nationella register och datakällor inte är tillräckliga för att följa målen kan de kompletteras med forskningsbaserade metoder eller enkät- och intervjustudier för uppföljning på individnivå.
114

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
5.5.3

Det behövs en tydlig koppling mellan mål och insatser
En annan kritik mot PRIO som vi har fört fram är att det inte har beskrivits hur målen och insatserna hänger ihop. I PRIO-planen saknas en tydlig koppling mellan delmålen och de övergripande målen – delmålen kopplas endast till de prioriterade målgrupperna och insatsområdena (se �gur 2). Och i planen anges enbart exempel på insatser i anslutning till respektive målgrupp eller insatsområde. Följaktligen redovisas inte heller någon tydlig koppling mellan insatserna och delmålen. Det har försvårat uppföljningen av satsningens resultat. Vi bedömer att de �esta insatser i sig har varit lyckade, men att det inte är möjligt att koppla resultaten till satsningens mål. Det visar på behovet av en sammanhållen struktur där det tydligt framgår hur insatserna kopplas till målen.
5.5.4

Insatserna måste svara upp mot satsningens alla mål
PRIO är en bred satsning som omfattar hela 15 delmål och över 70 insatser som pågått 2012–2015. Inriktningen på insatserna har varierat stort: från mindre utvecklingsprojekt där kostnaden har legat på några hundra tusen kronor till den prestationsbaserade ersättningen för exempelvis samverkansplaner där mer än en halv miljard kronor har betalats ut.Vi bedömer att samtliga PRIO:s delmål är relevanta, men det är tydligt att resurserna i satsningen inte har varit tillräckliga för att omfatta alla de fokusområden och mål som har satts upp. Som vi pekar på i avsnitt 3.5.2 läggs cirka 93 procent av PRIO:s resurser på insatser för vård av personer med psykisk ohälsa. Tre procent läggs på insatser kring delaktighet och fyra procent på arbete och sysselsättning (se vår indelning i bilaga 4). När det gäller arbete och sysselsättning �nns ett ambitiöst mål: öka sysselsättningsgraden för personer med psykisk funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga. Men resurserna som riktas mot målet är ytterst begränsade. Eftersom insatserna inte matchar satsningens ambitiösa mål blir de i praktiken omöjliga att uppnå.En lärdom från PRIO är därför att de mål som väljs ut måste motsvararas av tillräckliga insatser, och det måste �nnas tillräckligt med resurser för att målen ska kunna uppnås.
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

115
5.6

FÖRSLAG PÅ VÄGLEDANDE PRINCIPER INFÖR EN NY STATLIG
SATSNINGMed stöd i de lärdomar som vi har dragit i den här utvärderingen har vi identi�erat följande vägledande principer för det framtida arbetet kring psykisk hälsa:

statens insatser mot sådant som bara staten kan göra eller gör mer e�ektivt än andraPsykisk ohälsa är en fråga som berör stora delar av samhället. Det är därför angeläget att andra aktörer än staten, exempelvis kommuner, landsting, myndigheter, skola, arbetsgivare och det civila samhället, prioriterar psykisk ohälsa. Att hitta lösningar som involverar alla relevanta aktörer är en utmaning, men vi bedömer att det är nödvändigt för att skapa de förutsättningar som behövs för att lyckas vända utvecklingen och förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. En utgångspunkt bör vara att de statliga insatserna i ökad utsträckning inriktas på sådant som bara staten kan göra eller gör mer e�ektivt än andra. Till de områdena hör kunskapsstyrning, normering, forskning, högre utbildning, socialförsäkrings- och arbetsmarknadsfrågor och att överbrygga organisatoriska stuprör. Denna inriktning bör dock inte utesluta att staten stöttar enskilda utvecklingsinsatser.Det är också av stor betydelse att staten gör prioriteringar. PRIO har varit en bred satsning som har inriktats mot ett stort antal mål och insatser. Med en sådan inriktning blir det svårt att uppnå goda resultat inom alla områden. Givet de stora utmaningarna och begränsade statliga resurserna är det viktigt med väl avvägda och medvetna val. Analysen bakom valet av insatser bör inkludera en realistisk bedömning av e�ektiviteten i de verktyg som �nns till hands.

Fokusera på hur de samlade resurserna kan användas för att upp
nå långsiktiga e�ekter, snarare än på en avgränsad statlig satsningDe statliga satsningarna har utgjort en relativt liten andel av de resurser som samhället totalt lägger på psykisk ohälsa. Betydligt större resurser �nns i exempelvis sjukförsäkringssystemet och i den psykiatriska vården. Vi menar därför att det är nödvändigt att vidga fokus från vad som kan
116

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
uppnås inom en avgränsad statlig satsning till hur staten kan verka för att samhällets resurser används så e�ektivt som möjligt. Regeringen bör också prioritera insatser som leder till långsiktiga och hållbara åtgärder. Vi har i vår utvärdering sett �era exempel på svårigheter att skapa varaktiga strukturer. Det gäller exempelvis den prestationsbaserade ersättningen inom ramen för PRIO, där det är oklart vad som händer med landstingens och kommunernas inrapportering till kvalitetsregister utan en statlig �nansiering. Staten bör säkerställa att de initiativ som tas har en tydlig verksamhetsnytta så att det �nns incitament att vidareutveckla initiativen inom landstingens och kommunernas ordinarie verksamheter.

Skapa en sammanhållen struktur med realistiska mål och insatser
Det framtida arbetet med psykisk hälsa bör bygga på en genomtänkt och sammanhållen struktur. För att uppnå det krävs att problemformuleringar, mål och insatser hänger ihop. Valet av målgrupper och fokusområden bör utgå från kända utmaningar och det måste �nnas en transparens i hur prioriteringarna mellan olika grupper och områden görs. Målen för arbetet bör vara uppföljningsbara och ha en tydlig inriktning mot att förbättra situationen för personer med psykisk ohälsa. Samtidigt måste de stå i relation till de tillgängliga resurserna och vara realistiska i förhållande till sin tidsram. Insatserna måste också ha en tydlig koppling till satsningens mål, och det måste �nnas en bärande tanke bakom hur de ska bidra till att målen uppnås. De bör även utformas så att de i tillräckligt hög grad svarar upp mot målen. Det är centralt att relevanta aktörer, exempelvis patient-, brukar- och anhörigorganisationer, professionen, forskare och företrädare för verksamheter inom kommuner och landsting, involveras i arbetet med att inventera problem, de�niera mål och planera insatser.
Skapa ett lärande och evidensbaserat arbete. Öka fokus på analys,
implementeringsstöd och uppföljningFörutsättningarna för lärande och evidensbaserat arbete behöver stärkas. Regeringen bör säkerställa att analyser och utvärderingar av sektorn utvecklas för att se till att arbetet ger avsedda e�ekter för att förbättra den psykiska hälsan. Det innebär att arbetet med att hitta tillförlitliga datakällor och ta fram relevanta indikatorer är ett prioriterat område. Genom att sätta mål och genomföra mätningar kan eventuella förändringar följas
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

117
över tid, och resultaten kan användas till att utveckla e�ektiva insatser och att mindre e�ektiva insatser fasas ut. På så vis kan statens medel användas på ett e�ektivt och ändamålsenligt sätt. Staten kan även spela en viktig roll i att skapa strukturer för att införa ny kunskap och nya metoder i kommunerna och landstingen. Men det förutsätter att kommunerna och landstingen involveras i och tar ansvar för arbetet.

Öka fokus på delaktighet och in�ytande för patienter, brukare och
anhörigaDet är positivt att de statliga satsningarna har bidragit till att stärka patient- och brukarorganisationernas ställning. Inom ramen för NSPH:s (Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa) uppdrag har exempelvis lokala och regionala patient- och brukarnätverk skapats. Vår bedömning är att dessa nätverk utgör en viktig plattform för att stärka patienters, brukares och anhörigas ställning. Regeringen bör därför stödja en fortsatt utveckling av nätverken. Trots att organisationerna har fått en mer framskjuten roll �nns det kvarstående utmaningar när det gäller delaktighet, in�ytande och bemötande i vården och omsorgen. Det är därför angeläget att det fortsatta arbetet med psykisk hälsa genomsyras av ett tydligt patient-, brukar- och anhörigperspektiv. Regeringen bör involvera företrädare för grupperna i exempelvis att inventera problem och utmaningar, formulera mål, välja insatser och planera uppföljning. Det är också viktigt att personer som inte är medlemmar i någon patient-, brukar- eller anhörigorganisation, till exempel barn och unga, får komma till tals. Företrädare för hälso- och sjukvården och omsorgen bör också bidra till att skapa bättre förutsättningar för en ökad delaktighet och ett ökat in�ytande. Det är fortfarande långt kvar till att staten, kommunerna, landstingen på allvar förmår styra sina verksamheter med ett tydligt patient-, brukar- och anhörigperspektiv.
ReferenserAndersson, M. 2009. Programteoretisk lärande. Hur kan programteori underlätta användning och lärande av utvärdering?
120

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarHansson, L. och Markstrom, U. 2014. The e�ectiveness of an anti-stigma intervention in a basic police o�cer training programme: a controlled study. BMC Psychiatry, 14, 55.IAPT 2015. www.iapt.nhs.uk/about-iapt/. Hämtad 2015-09-18.IVO 2014. Tillsynsrapport – De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksamhetsåret 2014.Kommittédirektiv 2003:133 En nationell psykiatrisamordnare.Kommittédirektiv 1989:22. Utredning om service, stöd och vård till psykiskt störda.Lexén, A. 2014. Work and psychiatric disabilities: A person, environment, and occupation perspective on Individual Placement and Support. Lunds universitet.Lindqvist, R., Markström, U. och Rosenberg, D. 2014. Psykiska funktionshinder i samhället. 2:a upplagan. Gleerups Utbildning, Malmö.Lindqvist, R., Rosenberg, D. och Fredén, L. 2011. Den svenska psykiatrireformen i nordisk belysning. Socialmedicinsk tidskrift Vol 88, Nr 6.LSS 1993:387 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade.Markström, U. 2003. Den svenska psykiatrireformen – bland brukare, eldsjälar och byråkrater. Boréa bokförlag, Umeå.Mental Health Commission of Canada 2012. Opening Minds in High School: Results of a Contact-based Anti-stigma Intervention – Beautiful Minds.Mindhealthconnect 2015. www.mindhealthconnect.org.au. Hämtad 2015-09-17.Myndigheten för delaktighet 2015. Hjärnkoll våren 2015 Redovisning av e�ekter samt en lägesbeskrivning.National Mental Health Commission 2014. Report of the National Review of Mental Health Programmes and Services.Nationell psykiatrisamordning 2006. Långsiktighet, samordning och engagemang – en strategi för statlig styrning på psykiatrins område. Rapport 2006:3.Nationella Självskadeprojektet 2015a. Behandling av självskadande patienter i heldygnsvård: Fynd från forskningen. Supplement till Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende.Nationella Självskadeprojektet 2015b. Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende. Nationellt kvalitetsdokument för psykiatrin.Nordentoft, M., Wahlbeck, K., Hällgren, J., Westman, J., Ösby, U., Alinaghizadeh, H., Gissler, M. och Laursen, T. M. 2013. Excess Mortality, Causes of Death and Life Expectancy in 270,770 Patients with Recent Onset of Mental Disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS ONE, 8, e55176.
Referenser
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

OECD 2014a. Making mental health count.OECD 2014b. Mental Health in OECD countries.Prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor.Prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården.Prop. 2007/08:70 Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården.PsykosR 2014. PsykosR årsrapport 2014. Nationellt kvalitetsregister för psykosvård.Regeringen 2005. Överenskommelse om en fortsatt satsning för utveckling av psykiatrin. S2005/3716/HS.Regeringen 2011a. Godkännande av en överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. S2011/11027/FST.Regeringen 2011b. Uppdrag att betala ut bidrag till kommuner som upphandlar sysselsättning eller erbjuder sysselsättning via ett valfrihetssystem för personer med psykisk funktionsnedsättning. S2006/9394/FS.Regeringen 2012a. Godkännande av en överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013. S2012/8765/FST.Regeringen 2012b. PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012-2016. S2012:006.Regeringen 2012c. Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012. Överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och landsting.Regeringen 2012d. Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2013. Överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och landsting.Regeringen 2012e. Uppdrag att följa upp och utvärdera handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa 2012-2016. S2012/4529/FS.Regeringen 2013a. Godkännande av en överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. S2013/8803/FST.Regeringen 2013b. Godkännande av en överenskommelse om stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2014. S2013/8791/FS.Regeringen 2013c. Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2014. Överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och landsting.Regeringen 2014. Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2015. Överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och landsting.
Regeringen 2015. Godkännande av en överenskommelse om rehabiliterings
–
garanti för 2015.Regeringens skrivelse 2008/09:185 En politik för personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning.Riksrevisionen 2009. Psykiatrin och e�ektiviteten i det statliga stödet.
122

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarRiksrevisionen 2014. Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej.Riksrevisionen 2015. Rehabiliteringsgarantinfungerar inte – tänk om eller lägg ner. RIR 2015:19.SBU 2013. SBU alert-rapport nr 2013-02 Internetförmedlad psykologisk behandling vid ångest- och förstämningssyndrom.SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag.SFS 2001:453 Socialtjänstlag.SFS 2013:522 Förordning (2013:522) om statsbidrag till kommuner som bedriver verksamhet med personligt ombud för vissa personer med psykiska funktionsnedsättningar.SFS 2014:821 2014. Patientlag Singleton, N., Bumpstead, R., O’Brien, M., Lee, A. och Meltzer, H. 2001. Psychiatric Morbidity Among Adults Living In Private Households 2000. London: The Stationery O�ce.SKL 2013. Nationella självskadeprojektet. Delrapport SKL 2015a. Nationell patientenkät.SKL 2015b. Rehabiliteringsgarantin 2014 – Erfarenheter och resultat.
SLL 2012. Samverkan kring vuxna med psykisk sjukdom/funktionsned
–
sättning.SLL 2015. Kognitiv beteendeterapi för återgång i arbete för sjukskrivna
primärvårdspatienter med psykisk ohälsa. Akademiskt primärvårds
–
centrum.Socialdepartementet 2010. Nationell eHälsa – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg Socialstyrelsen 1999a. Personligt ombud för psykiskt funktionshindrade personer.Socialstyrelsen 1999b. Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform.Socialstyrelsen 2004. Personligt ombud för personer med psykiska funktionshinder. En sexårsuppföljning av tio försöksverksamheter.Socialstyrelsen 2005. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvård. Slutrapport.Socialstyrelsen 2007. Satsning på psykiatri och socialtjänst 2005–2006: Socialstyrelsens uppföljning.Socialstyrelsen 2008. Uppföljning av överenskommelserna om en fortsatt satsning på primärvård, äldrevård och psykiatri. Slutrapport.Socialstyrelsen 2010a. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning.
Referenser
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

Socialstyrelsen 2010b. Öppna jämförelser och utvärdering 2010. Psykiatrisk vård – ett steg på vägen.Socialstyrelsen 2013a. Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni.Socialstyrelsen 2013b. Psykisk ohälsa bland unga – underlagsrapport till barns och ungas hälsa, vård och omsorg 2013.Socialstyrelsen 2013c. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2013.Socialstyrelsen 2014a. Personligt ombud för personer med psykisk funktionsnedsättning. Uppföljning av verksamheten med personligt ombud.Socialstyrelsen 2014b. Öppna jämförelser 2014. Jämlik vård. Somatisk vård vid samtidig psykisk sjukdom.Socialstyrelsen 2014c. Öppna jämförelser 2014. Stöd till personer med funktionsnedsättning. Nationella resultat, metod och indikatorer.Socialstyrelsen 2015a. Nationella planeringsstödet 2015 – Tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård.Socialstyrelsen 2015b. Psykisk ohälsa hos asylsökande och nyanlända migranter – ett kunskapsunderlag för primärvården.Socialstyrelsen 2015c. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst SOU 1992:73 Välfärd och valfrihet service, stöd och vård för psykiskt störda. Slutbetänkande.SOU 2006:100 Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. SOU 2015:32 Nästa fas i e-hälsoarbetet.Statskontoret 2011. Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting.Statskontoret 2012a. Statens psykiatrisatsning 2007-2011 – delrapport Statskontoret 2012b. Statens psykiatrisatsning 2007-2011 – slutrapport SvD 2014. De med psykisk ohälsa behöver vårt stöd. 11 maj 2014.Tonnquist, B. 2008. Projektledning. Bonnier utbildning, Stockholm.Vardanalys 2015. Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system.Vårdanalys 2013. Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa. Lägesrapport 2013.
124

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarVårdanalys 2014a. En mer jämlik vård är möjlig. Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande.Vårdanalys 2014b. Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa. Lägesrapport 2014.Vårdanalys 2014c. VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom.Vårdanalys 2015. Varierande väntan på vård. Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin.
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

Bilagor
126

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

Postadress Telefonväxel E-post: registrator@social.ministry.se 103 33 Stockholm405 10 00Besöksadress Telefax Fredsgatan 8723 11 91

Uppdrag att följa upp och utvärdera handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa
Regeringens beslutRegeringen ger Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalys) i uppdrag att följa upp och utvärdera handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa 20122016. Handlingsplanen ska följas upp och utvärderas både på insats- och målnivå.Utöver detta ska Vårdanalysuppmärksamma övriga iakttagelser och förhållanden som myndigheten finner lämpliga för att spegla effekterna av satsningenGenomförandet av uppdraget ska ske i nära samråd med Socialdepartementet. årdanalys ska även samråda med Socialstyrelsen, Statens olkhälsoinstitut, Sveriges Kommuner och Landsting, Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH) samt andra berörda myndigheter och organisationer. Berörda myndigheterska vara behjälpliga igenomförandet av uppdraget, t.ex. genom att förse Vårdanalys med information och underlag. Vårdanalys ska senast den 1 oktober varje år, med start 2013, lämna årliga lägesrapporter till Regeringskansliet (Socialdepartementet). Rapporten som ska inlämnas senast den 1 oktober 2013 ska innehålla en uppföljning av de insatser som ingår i satsningen, en bedömning av hur arbetet med handlingsplanen och dess insatser har organiserats och påbörjatssamt förslag på en plan för det fortsatta uppföljnings- och utvärderingsarbetet Planen ska bl.a. beskriva hur Vårdanalysavser att följa upp insatserna i handlingsplanen ochmålen med satsningen. Planen ska dessutominnehålla ett förslag på budget för uppföljnings- och utvärderingsarbetet 2013–2017. Uppdraget ska slutredovisas senast den maj2017. Rapporter och redovisning ska hänvisa till det diarienummer som detta beslut har.

Regeringsbeslut

I:5

2012-06-20
S2012/4529/FS (delvis)

Socialdepartementet

Myndigheten för vårdanalysBox 6070 102 31 Stockholm
BILAGA 1 – VÅRDANALYS URSPRUNGLIGA REGERINGSUPPDRAG FRÅN 2012
Bilagor
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

127

2

Vårdanalystilldelas kronor för genomförandet av detta uppdrag. Finansiering sker inom ramen för utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, anslaget 1:Bidrag till psykiatri, anslagsposten 3 Till Kammarkollegiets disposition. Medlen utbetalas av Kammarkollegiet under 2012 till Vårdanalysengångsvis efter rekvisition. Rekvisitionen ska hänvisa till det diarienummer som detta beslut har och ska skesenast den septemberMedel som inte har utnyttjats ska återbetalas till Kammarkollegiet senast den 31 mars 2013. Bakgrund Den 24 maj 2012 beslutade regeringen om PRIO psykisk ohälsa plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 20126. Handlingsplanen ska genom att lyfta fram ett antal strategiska prioriterade områden och därtill kopplade insatser utgöra en grund för regeringens arbete på området under de kommande åren.Planen består av ett antal åtgärder som riktar sig till grupper som särskilt riskerar att drabbas av psykisk ohälsa samt insatser för att förbättra situationen och bidra till återhämtning för personer med psykisk ohälsa.Regeringen kommer, under förutttning att riksdagen beviljar medel förndamålet, avsätta ca 870 000 000 kronor per år i syfte att förebygga psykisk ohälsa och att förbättra vården och omsorgen för personer med psykisk ohälsa.Satsningen ska utgå från tre övergripande mål:En jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg av god kvalitetTillgång till arbete och anpassad sysselsättningMöjlighet till delaktighet och inflytandeFörutom de övergripande målen består handlingsplanen även av ett antal delmål. Under perioden 2012–2016 har regeringen sett behov av att särskilt prioritera två målgrupper: barn och unga samt personer med omfattande eller komplicerad problematik. Utöver detta kommer insatser riktade till alla personer med psykisk ohälsa att prioriteras inom följande områden: kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbete samt bemötande, delaktighet och inflytande.En av de centrala beståndsdelarna i satsningen är en bred överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som syftar till att skapa förutsättningar för ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete i kommuner och landsting. Utöver överenskommelsen har särskilda regeringsbeslut om uppdrag till olika myndigheter och organisationer fattats eller kommer att fattas i särskild ordning.
128

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

3

Regeringskansliet (Socialdepartementet) har dessutom beslutat attunder två års tid,inrätta en nationell samordningsfunktion inom området psykisk ohälsa. Det övergripande syftet med nationell samordning är att utifrån ett gemensamt ansvarstagande från statens och SKL:s sida skapa bästa möjliga förutsättningar för resursutnyttjande, implementering och fortsatt kvalitetsutveckling inom området. I uppdraget ingår bl.a. att följa hur handlingsplanens mål uppfylls.Närmare om uppdragetI handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa 2012–2016 aviserade regeringen sin avsikt att följa upp och utvärdera handlingsplanen för att se om de åtgärder som regeringen beslutar om ger avsedda effekter för personer med psykisk ohälsa. Handlingsplanen ska följas upp ochutvärderas både på insats- och målnivå. Uppföljningen och utvärderingen på insatsnivå syftar till att säkerställa att insatserna leder till en utveckling inom handlingsplanens mål och bidrar till måluppfyllelse. Vårdanalys ska därför ansvara för att följa upp och utvärdera de insatser som ingår i satsningen, om inget annat angesi enskilda regeringsbeslut. Det gäller både överenskommelsen med Sveriges Kommuner och Landstingochenskilda uppdrag till myndigheter och organisationer. Uppföljningen på målnivsyftar dels till att möjliggöra en förbättrad styrning mot resultat på regional och lokal nivå, dels till att följa den nationella utvecklingen mot de övergripande målen samt delmålen som ingår i handlingsplanen.Utöver att följa upp satsningen utifrån mål och delmål i handlingsplanen ska Vårdanalys uppmärksamma övriga iakttagelser och förhållanden som myndigheten finner lämpliga för att spegla effekterna av satsningen.Den nationella samordningsfunktionen har en viktig roll i uppföljningen av satsningen och det är därför av central betydelse att Vårdanalys har en nära dialog med funktionen om de olika delarna i uppdraget. De lägesrapporter som Vårdanalys ska lämnaårligen ska regeringenkunna använda för att vidareutveckla satsningen.För 2013 avser regeringen att avsätta 4 000 000 kronor. Regeringen avser även att avsätta medel för åren 2014, 2015, 2016 och 2017. Medel för utbetalas i den mån riksdagen beviljar medel för detta ändamål.På regeringens vägnarGöran Hägglund Sara Johansson
Bilagor
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

129

4

Kopia tillFinansdepartementet/BaRegeringskansliets förvaltningsavdelning/EkRegeringskansliets internrevisionSocialutskottetKammarkollegietSocialstyrelsenStatens folkhälsoinstitutNationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH)Sveriges Kommuner och Landsting
130

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarBILAGA 2 – VÅRDANALYS ÄNDRADE REGERINGSUPPDRAG FRÅN 2015

Postadress Telefonväxel E-post: s.registrator@regeringskansliet.se 103 33 Stockholm 405 10 00Besöksadress Telefax Fredsgatan 8 723 11 91

Ändring av uppdrag att följa upp och utvärdera handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa 20122016
Regeringens beslutRegeringen ändrar det tidigare uppdraget till Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalysatt utvärdera handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa 2016 enligt följande: utvärderingen ska avse åren 20122015, utvärderingen ska belysa tidigare statliga satsningar på psykiatrin som genomförts 19952012, och slutredovisningen ska ske senast den 15 december 2015. Redovisningen ska innehålla en uppföljning av de insatser som ingår i

Regeringsbeslut

III:3

2015
–
04
–
09

S2012/4529/FS

Socialdepartementet

Myndigheten för vårdanalys Box 6070 102 31 Stockholm
Bilagor
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

131

2

samt vuxna med svår eller komplicerad problematik. Regeringen avser därför att avsluta PRIO, i nuvarande form, under 2015. Ärendet I handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa 20122016 aviserade regeringen sin avsikt att följa upp och utvärdera handlingsplanen för att se om de åtgärder som regeringen beslutar om ger avsedda effekter för personer med psykisk ohälsa. Vårdanalys fick därför i uppdrag att ansvara för att följa upp och utvärdera de insatser som ingår i satsningen, om inget annat angavs i enskilda regeringsbeslut. I och med att PRIO-satsningen ska avslutas 2015, ska Vårdanalys göra en slutlig utvärdering av sats-ningen 2015. Det gäller både överenskommelsen med Sveriges Kom-muner och Landsting och enskilda uppdrag till myndigheter och organi-sationer. I utvärderingen ska även tidigare statliga satsningar på psykia-trin mellan 2012 belysas. Den nationella samordningsfunktionen har en viktig roll i uppföljningen av satsningen och det är därför av central betydelse att Vårdanalys har en nära dialog med funktionen om de olika delarna i uppdraget. På regeringens vägnar Annika Strandhäll Linda Hindberg Kopia till Finansdepartementet Regeringskansliets förvaltningsavdelning/Ek Regeringskansliets internrevision Kammarkollegiet Socialstyrelsen Folkhälsomyndigheten Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH) Sveriges kommuner och landsting
132

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
BILAGA 3 – FÖRTECKNING ÖVER PRIO:S INSATSER 2012–2015
InsatsTotalt avsatta medel (tkr)Mottagare/utförareTidsram (inom PRIO)Insatsområde (medel till VAD)Typ av nansieringTyp av utförare (medel till VEM) MÅLGRUPP 1:
Barn och unga med psykisk ohälsa
Förstärkt tillgänglighet till barn- och
ungdomspsykiatrin (BUP)
214 000Landsting2012TillgänglighetPrestationsbaserad ersättningLandstingPrestationsmål 2012:Förstudie första linjen50 000SKL/Landsting2012TillgänglighetPrestationsbaserad ersättningLandstingPrestationsmål 2013–2015: Tid till första bedömning 210 000SKL/Landsting2013–2015TillgänglighetPrestationsbaserad ersättningLandstingPrestationsmål 2013–2015:Tid till fördjupad utredning250 000SKL/Landsting2013–2015TillgänglighetPrestationsbaserad ersättningLandstingPrestationsmål 2015:
Nybesök för första linjeverksamhet
80 000
SKL/Landsting2015TillgänglighetPrestationsbaserad ersättningLandstingTillgänglighet första linjen 5 500SKL2012TillgänglighetProjektmedelSKLPsynk-projektet67 000SKL2011–2014TillgänglighetProjektmedelSKLPrestationsmål 2012–2015:Samordnade individuella planer (kommuner)400 000SKL/Kommuner2012–2015Samverkan Prestationsbaserad ersättningKommunerPrestationsmål 2012–2015:
Samordnade individuella planer
(landsting)
150 000SKL/Landsting2012–2015Samverkan Prestationsbaserad ersättningLandstingNationella självskadeprojektet13 000SKL2012–Riktat utvecklingsarbeteProjektmedelSKL
MHFA-Y, Självmordsförebyggande
program barn och unga
6 950KI/NASP2012–2014Riktat utvecklingsarbeteProjektmedelForskningsinstitution
Insatser kring barn och unga som
vårdas i psykiatrisk tvångsvård
500Socialstyrelsen2014Riktat utvecklingsarbeteMyndighetsanslagMyndighet
Stöd till unga med psykisk ohälsa
som varken arbetar eller studerar
2 800
Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor2014–2015Arbete/sysselsättning MyndighetsanslagMyndighetSUMMA MÅLGRUPP 1:1 449 750
Bilagor
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

133
InsatsTotalt avsatta medel (tkr)Mottagare/utförareTidsram (inom PRIO)Insatsområde (medel till VAD)Typ av nansieringTyp av utförare (medel till VEM) MÅLGRUPP 2: Personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematikPrestationsmål 2012–2015: Registrering i psykiatriska kvalitetsregister 400 000SKL/Landsting2012–2015Riktat utvecklingsarbetePrestationsbaserad ersättningLandstingPrestationsmål 2012–2015:
Inventering av insatser vid psykisk
funktionsnedsättning
550 000SKL/Kommuner2012–2015Riktat utvecklingsarbetePrestationsbaserad ersättningKommunerStöd till utveckling och
användning av kvalitetsregister
och inventering
27 000SKL2012–2015Riktat utvecklingsarbeteProjektmedelSKLPrestationsmål 2013–2015: Minskade tvångsåtgärder150 000SKL/Landsting2013–2015Riktat utvecklingsarbetePrestationsbaserad ersättningLandstingBättre vård mindre tvång13 500SKL2012–2015Riktat utvecklingsarbeteProjektmedelSKL
Integrerade former i öppenvård
20 000
SKL2012–2015Riktat utvecklingsarbeteProjektmedelSKL
Projektet Bättre vård mindre tvång
56 500
SKL2012–2015Riktat utvecklingsarbeteProjektmedelSKLAdministration av ökat utbud
av sysselsättning enl 2009:955
(ovan)
1 800Socialstyrelsen2013–2015AdministrationMyndighetsanslagMyndighetHjälpmedel i skolan 10 000Hjälpmedelsinstitutet (föreningen upphört!)2012–2013Riktat utvecklingsarbeteProjektmedelFöreningÖkat utbud av sysselsättning i
kommunen/Statsbidrag till vissa
juridiska personer
90000Socialstyrelsen/Bidragsmottagare 2013–2015Arbete/sysselsättning StatsbidragFöretagSamordning av nationellt suicidförebyggande arbete2 500Folkhälsomyndigheten2015Riktat utvecklingsarbeteMyndighetsanslagMyndighetSUMMA MÅLGRUPP 2:1 321 300
134

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
InsatsTotalt avsatta medel (tkr)Mottagare/utförareTidsram (inom PRIO)Insatsområde (medel till VAD)Typ av nansieringTyp av utförare (medel till VEM) INSATSOMRÅDE 1: Kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbeteStöd och behandling på nätet15 000SKLTillgänglighetProjektmedelSKL
Förstärkt tillsyn psykiatriska hälso-
och sjukvården
50 000Socialstyrelsen2012Uppföljning/granskningMyndighetsanslagMyndighet
Samlat uppdrag psykisk ohälsa:
15 500
Socialstyrelsen2012–2015Uppföljning/granskningMyndighetsanslagMyndighet• Uppdrag att utveckla grunddata och indikatorer
• Uppdrag att fortsätta arbetet
med kunskapsutveckling och
stöd till implementering• Uppdrag att utbetala bidrag för tillgänglighetssatsningen för barn o unga samt uppföljning• Uppdrag att göra en bedömning mot uppställda krav i statens ök med SKLUtökad uppgiftsskyldighet till patientregistret (PAR)Socialstyrelsen 2013-2014Uppföljning/granskningMyndighetsanslagMyndighetKunskapsstyrningsuppdrag (med hänguppdrag):28 700Socialstyrelsen2013–2015Kunskapsstyrning/kunskapsstödMyndighetsanslagMyndighet
• Kunskapsstyrning hänguppdrag
(era)
1 000Flera2013Kunskapsstyrning/kunskapsstödMyndighetsanslagMyndighet
• Kunskapsstyrning hänguppdrag
Läkemedelsverket
1 600Läkemedelsverket2013–2015Kunskapsstyrning/kunskapsstödMyndighetsanslagMyndighet
• Kunskapsstyrning hänguppdrag
SBU
5 000SBU2013–2015Kunskapsstyrning/kunskapsstödMyndighetsanslagMyndighet
Bilagor
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

135
InsatsTotalt avsatta medel (tkr)Mottagare/utförareTidsram (inom PRIO)Insatsområde (medel till VAD)Typ av nansieringTyp av utförare (medel till VEM) • Kunskapsstyrning Folkhälsomyndigheten4 000Folkhälsomyndigheten2014–2015Kunskapsstyrning/kunskapsstödMyndighetsanslagMyndighet• Kunskapsstyrning: självmordsprevention2 800Folkhälsomyndigheten2014–2015Kunskapsstyrning/kunskapsstödMyndighetsanslagMyndighet
• Kunskapsguiden (enbart medel;
de delar som berör PRIO ingår i
Kunskapsstyrningsuppdraget)6 000Socialstyrelsen2012–2015Kunskapsstyrning/kunskapsstödMyndighetsanslagMyndighetKunskapsproduktion, kunskapsspridning och
implementering av psykosociala
insatser
12 000CEPI/Lunds universitet2012–2013Kunskapsutveckling/forskningForskningsmedelForskningsinstitutionImplementeringsstöd gällande
riktlinjer för psykosociala insatser
vid schizofreni/Bättre psykosvård
20 000
Akademiska sjukhuset2012–2013Kunskapsstyrning/kunskapsstödProjektmedelLandstingImplementeringsstöd gällande
riktlinjer för psykosociala insatser
vid schizofreni
9 000Socialstyrelsen2012–2014Kunskapsstyrning/kunskapsstödMyndighetsanslagMyndighetStöd till verksamhetsnära forskning16 000Forte2014–2015Kunskapsutveckling/forskningForskningsmedelMyndighetÄldre med psykisk ohälsa420Haninge kommun2013Kunskapsutveckling/forskningProjektmedelKommunerMETIS: Utveckling och förstärkning av specialistkompetens6 000IPULS (via Socialstyrelsen)2012Kompetensförsörjning/-utvecklingMyndighetsanslagMyndighet
METIS: Utbildningsinsatser läkare
5 500
IPULS (via Kammarkollegiet)2012Kompetensförsörjning/-utvecklingMyndighetsanslagMyndighetMETIS: Kompetenssatsning specialisttjänstgöring (ST) psykiatri18 500Socialstyrelsen/SKL2013–2015Kompetensförsörjning/-utvecklingMyndighetsanslagMyndighet
136

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
InsatsTotalt avsatta medel (tkr)Mottagare/utförareTidsram (inom PRIO)Insatsområde (medel till VAD)Typ av nansieringTyp av utförare (medel till VEM) METIS: Kompetensmål psykologutbildning1 000Socialstyrelsen2014Kompetensförsörjning/-utvecklingMyndighetsanslagMyndighetKompetens inom psykoterapi bland hälso- och sjukvårdspersonal15 000Socialstyrelsen/Landstingen2012Kompetensförsörjning/-utvecklingStatsbidragLandsting
Kompetens inom evidensbaserad
psykologisk behandling
(psykologer)12 500Socialstyrelsen/Landstingen2012Kompetensförsörjning/-utvecklingStatsbidragLandstingUppföljning av förstärkt kompetens (granskning av insats inom ramen för Statens psykiatrisatsning)600Socialstyrelsen2012Uppföljning/granskningMyndighetsanslagMyndighetFörlängd/fördjupad allmäntjänstgöring (AT)1 200Socialstyrelsen2012–2014Kompetensförsörjning/-utvecklingMyndighetsanslagMyndighet
Deltidstjänster forskning kliniskt
verksamma inom psykiatriområdet
36 000
Vetenskapsrådet/Forskare2012–2014Kunskapsutveckling/forskningForskningsmedelForskningsinstitutionUtbildning i Beardslees
familjeintervention – utvärdering
5 000
Socialstyrelsen2012Uppföljning/granskningMyndighetsanslagMyndighet
Nationella kvalitetsregister
–
överenskommelsen (del) 70 000SKL2012–2015Riktat utvecklingsarbeteProjektmedelSKLKUR – Kunskapsutveckling om rehabilitering för personer med psykisk ohälsa och funktionsnedsättning/Aktivitetsersättning unga vuxna2 000Försäkringskassan2012Arbete/sysselsättning MyndighetsanslagMyndighetKunskap och samverkan på sysselsättningsområdet kring personer med psykisk ohälsa20 250Försäkringskassan2013–2015Arbete/sysselsättning MyndighetsanslagMyndighetFörstärkning kvalitetsregister 2 500SKL2013Riktat utvecklingsarbeteProjektmedelSKLKunskapssammanställning om samers psykosociala ohälsa350Sametinget2015Kunskapsutveckling/forskningMyndighetsanslagMyndighet
Bilagor
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

137
InsatsTotalt avsatta medel (tkr)Mottagare/utförareTidsram (inom PRIO)Insatsområde (medel till VAD)Typ av nansieringTyp av utförare (medel till VEM)
Utvärdering – kunskapsutveckling
och samverkan på
sysselsättningsområdet kring personer med psykisk ohälsa200Försäkringskassan2015Uppföljning/granskningMyndighetsanslagMyndighetSUMMA INSATSOMRÅDE 1:383 620INSATSOMRÅDE 2: Bemötande, delaktighet och inytandeStöd för ökad delaktighet och inytande20 500NSPH2012–2015Delaktighet/inytandeFöreningsbidragFöreningNationella hjälplinjen21 000SKL (Inera)2012–2014TillgänglighetStatsbidragSKLAttityduppdraget – Hjärnkoll55 000Handisam/Myndigheten för delaktighet2013–2015Delaktighet/inytandeMyndighetsanslagMyndighetKunskapsstöd anhörigfrågor8 000Nka2012–2014Delaktighet/inytandeForskningsmedelForskningsinstitutionUngas syn på psykisk ohälsa3 270Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor2013–2015Kunskapsutveckling/forskningMyndighetsanslagMyndighetSUMMA INSATSOMRÅDE 2:107 770Övriga insatserMedel för SKL att disponera121 000SKLFria medel SKLSKLVårdanalys utvärdering av PRIO9 500Vårdanalys2012–2015Uppföljning/granskningMyndighetsanslagMyndighetPRIO-samordning vid Socialdepartementet14 330Socialdepartementet2012–2015AdministrationSocialdepartementetSamordningsfunktion SKL10 500SKL2012–2015AdministrationSKLSocialstyrelsens uppföljning av överenskommelsen1 500Socialstyrelsen2013Uppföljning/granskningMyndighetsanslagMyndighet
138

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
InsatsTotalt avsatta medel (tkr)Mottagare/utförareTidsram (inom PRIO)Insatsområde (medel till VAD)Typ av nansieringTyp av utförare (medel till VEM) Grundkrav 1 2012–2015: Samverkansöverenskommelser2012–2015Grundkrav 2 2012–2015:
Ansvarsfördelning/webbaserad
information till barn och unga
2012–2015SUMMA ÖVRIGA INSATSER:156 830
TOTALSUMMA PRIO 2012–2015:
3 419 270

Bilagor
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar

BILAGA 4 – UPPFÖLJNING AV PRIO:S INSATSER 2012–2015 Se fristående bilaga.
140

Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvarBILAGA 5 – EXEMPEL PÅ EN SAMMANHÅLLEN STRUKTUR FÖR
PROBLEM

FORMULERING, MÅL, STYRFORM, INSATSER OCH
UTVÄRDERING
Självmordsförsök och självmord bland barn och unga minskar 2016–2020Självskadeprojektet
Förekomsten av bältesläggning, avskiljning och tvångsmedicinering minskar 2016–2020
70 procent av landstingen erbjuder anhörig-utbildningar för personer med schizofreni och bipolär sjukdom.
Val av styrformUrval av insatser
Operationalisering
målgrupper/
Förekomst av självmordFörekomst av lönearbete
Barn och ungabarn och unga
Skapa förutsättning-ar för att vårdens och omsorgens resultat följs upp på
personer med
psykisk ohälsa
Omfattande eller komplicerad problematik
Bemötande,
1
2
3
4
6
7
5
formulering
Indikatorer för uppföljning av måluppfyllelse samt baslinjemätningar
Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar
Lärdomar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995Handlingsplanen PRIO – psykisk ohälsa har utgjort grunden för regeringens arbete mot psykisk ohälsa under perioden 2012–2015. Vårdanalys har haft regeringens uppdrag att utvärdera PRIO och de andra statliga satsningarna som har syftat till att förbättra den psykiska hälsan i samhället sedan 1995. Utvärderingen visar att satsningarna har bidragit till positiva resultat inom era områden, men att stora utmaningar fortfarande kvarstår. För att möta dessa utmaningar behöver fokus yttas från de relativt begränsade statliga satsningarna till hur hela samhällets resurser kan användas på ett så effektivt sätt som möjligt i arbetet för en förbättrad psykisk hälsa. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) uppgift är att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera hälso- och sjukvården, tandvården och omsorgen. Vårdanalys har patienternas och brukarnas behov som utgångspunkt i sina analyser. Myndigheten ska också verka för att samhällets resurser används på bästa sätt för att skapa en så god hälsa och patient- och brukarupplevd kvalitet som möjligt. Syftet är att bistå vården och omsorgen i att förbättra kvaliteten och effektiviteten – förbättringar som ytterst ska komma patienter, brukare och medborgare till del.