Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vård- och omsorgsanalys) har till uppgift att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg. Det är ur detta perspektiv vårt yttrande tar sin utgångspunkt.
Övergripande kommentar och sammanfattning
Vård- och omsorgsanalys tillstyrker i huvudsak de förslag som lämnas i promemorian. Även om förslagen rent faktiskt kan innebära ett betydande ingrepp i ovaccinerade personers möjligheter delta i samhälls- och kulturlivet, bedömer vi, utifrån det kunskapsunderlag som finns, att de föreslagna åtgärderna är väsentligen berättigade och proportionerliga i förhållande till syftet att begränsa spridningen av sjukdomen covid-19 och därigenom skydda liv och hälsa.
På några punkter är vi dock kritiska till förslagen.
Vi anser inte att motiven för förslaget att ett negativt testresultat eller tillfrisknandebevis inte ska kunna användas som alternativ till vaccinationsbevis, så som de framställs i promemorian, är tillräckligt väl underbyggda. Vi ser också ur rättssäkerhetssynpunkt en risk i att uppgiften att bedöma vad som ska krävas för att en person ska anses fullvaccinerad överlåts till Folkhälsomyndigheten utan att regeringen lämnar någon vägledning till myndigheten avseende den intresseavvägning som måste göras med hänsyn till den inverkan bedömningen kommer att ha på människors möjligheter att utöva grundläggande fri- och rättigheter.
Vidare anser vi inte att barn under 18 år bör undantas från kravet på att uppvisa vaccinationsbevis, utan att åldersgränsen i stället bör sättas vid 16 år.
Vi ser också en problematik i att krav på vaccinationsbevis för deltagare/besökare vid diverse verksamheter kan skapa en falsk trygghet när inget motsvarande krav ställs på den personal som arbetar på platsen.
Nedan följer våra mer detaljerade synpunkter på och reflektioner kring förslagen i relevanta delar.
Synpunkter på specifika förslag och avsnitt
1 Författningsförslag
Departementets författningsförslag innebär att två olika termer, vaccinationsbevis och vaccinationsintyg, kommer att användas i regelverket trots att dessa har exakt samma betydelse. Termen vaccinationsbevis, som används i författningsförslagen, definieras där helt enkelt som ett vaccinationsintyg, med hänvisning till de artiklar i EU:s förordning 2021/953 som beskriver betydelsen av begreppet och reglerna för intyg som utfärdats i ett tredjeland. Vår uppfattning är att regleringen skulle bli både enklare och tydligare om samma term genomgående (såväl i svensk lag och förordning som i de svenska versionerna av EU:s rättsakter) användes för att beskriva samma dokument.
3.3.1 Vaccinering ska styrkas med vaccinationsintyget i EU:s digitala covidbevis
De föreslagna bestämmelserna om vaccinationsbevis påverkar, vilket departementet också konstaterar, grundläggande fri- och rättigheter som skyddas av såväl svensk grundlag som Europakonventionen och EU:s stadga om de grundläggande rättigheterna. Detta kan ses ur två aspekter.
Å ena sidan kan ett krav på vaccinationsbevis begränsa ovaccinerade personers möjligheter att utöva till exempel sin mötesfrihet, rörelsefrihet och föreningsfrihet. Kravet kan också upplevas som en form av påtryckning, ett sätt att från statens sida ge ovaccinerade personer starkare incitament att vaccinera sig. Detta innebär att även skyddet av den kroppsliga integriteten och rätten till självbestämmande aktualiseras. Det kan dessutom upplevas som integritetskränkande att behöva berätta för kontrollanter och för sitt eget sällskap vid olika aktiviteter om man är vaccinerad eller inte och om man har medicinska skäl att inte vaccinera sig.
Å andra sidan kan användandet av vaccinationsbevis vara ett alternativ till åtgärder som deltagarbegränsning och nedstängning, som kan vara än mer begränsande för utövandet av fri- och rättigheterna. Ett krav på vaccinationsbevis kan även bidra till en minskad smittspridning och därigenom skydda rätten till liv och hälsa, som också är grundläggande mänskliga rättigheter.
Vi anser i stort sett att departementets förslag är väl motiverade och att underlaget uppfyller kraven på den avvägning som måste göras vid åtgärder som begränsar utövandet av de grundläggande fri- och rättigheterna. På några punkter ser vi dock att resonemanget brister.
Departementets förslag innebär att enbart EU:s vaccinationsintyg, och alltså inte de delar av EU:s digitala covidbevis som visar att innehavaren har testats negativt för covid-19 eller har tillfrisknat från covid-19, ska få ge tillträde till de platser och verksamheter som använder sig av vaccinationsbevis. Detta motiveras dels med att den som uppvisar ett negativt testresultat eller ett tillfrisknandebevis kan ha blivit smittad efter testtidpunkten, dels med att hälso- och sjukvården och laboratoriekapaciteten inte bör belastas ytterligare när det gäller testning mot covid-19. Dessutom konstaterar departementet att vaccination är en mycket effektiv smittskyddsåtgärd och att det är lägre risk för smittspridning i grupper där endast vaccinerade träffas än i grupper där både vaccinerade och ovaccinerade personer möts.
Vi anser att departementets utredning i denna del är bristfällig och kan inte, utifrån den motivering och det underlag som ges, vare sig tillstyrka eller avstyrka detta förslag.
Eftersom inget vaccin ger ett hundraprocentigt skydd kan även en vaccinerad person vara smittad av covid-19. Som departementet skriver är naturligtvis risken att en vaccinerad symptomfri person bär på smitta generellt lägre än risken för att en ovaccinerad person gör det. Departementet har dock inte analyserat eller jämfört riskerna när det specifikt gäller ovaccinerade personer med negativt testresultat. Resultatet av en sådan jämförelse skulle rimligen bli beroende av hur nytaget ett test skulle behöva vara för att godtas för inpassering. Ju kortare ”giltighetstid” ett test skulle ha, desto större skulle å andra sidan belastningen på hälso- och sjukvården och laboratoriekapaciteten bli.
Inte heller när det gäller ovaccinerade personer som har varit sjuka och tillfrisknat från covid-19 framgår det av promemorian hur departementet har bedömt risken för att dessa bär på eller sprider smitta, jämfört med risken för att vaccinerade personer utan genomgången infektion gör det. Departementet konstaterar att även personer som tillfrisknat från covid-19 och därigenom redan har ett skydd mot infektion får ett ännu starkare skydd om de dessutom vaccinerar sig. Detta är dock inte, i sig, en tillräcklig motivering till förslaget. Här hade mer fakta behövt samlas in och vägas samman. Man behöver utreda hur starkt skydd en genomgången infektion ger jämfört med en vaccination och hur mycket skyddet för en tillfrisknad person ytterligare förstärks om hon eller han vaccinerar sig. Hur hårt belastade vården och laboratorierna kan förväntas vara och hur mycket belastningen skulle öka om exempelvis tillfrisknandebevis (som bara behöver utfärdas vid ett tillfälle) men inte negativa testresultat skulle godtas är också en fråga som hade behövt analyseras.
Sammanfattningsvis kan vi inte, utifrån det underlag som presenteras i promemorian, se att det har gjorts en avvägning där nödvändigheten och proportionaliteten av förslaget i denna del har styrkts och där det har uteslutits att det nödvändiga resultatet kunde ha uppnåtts med mindre ingripande åtgärder.
Den föreslagna regleringen innebär vidare att det ska krävas att en person är fullvaccinerad för att hon eller han ska ha rätt till ett vaccinationsbevis. För att vara fullvaccinerad ska man i dag ha tagit två doser vaccin. När en viss tid har förflutit efter den andra dosen kommer det dock att krävas en tredje dos för att betraktas som fullvaccinerad, och längre fram i tiden sannolikt fler doser med bestämda intervaller. Betydelsen av begreppet fullvaccinerad regleras i dag av Folkhälsomyndigheten i föreskriftsform. Departementets förslag innebär att det även fortsättningsvis ska vara Folkhälsomyndigheten som genom föreskrifter ska avgöra vad som vid varje given tidpunkt ska krävas för att en person ska anses fullvaccinerad. Det lämnas inte någon vägledning till Folkhälsomyndigheten om vilka avvägningar som ska göras i framtagandet av dessa bestämmelser.
Om vaccinationsbevis i större utsträckning kommer att användas som smittskyddsåtgärd i samhället, kommer frågan om vem som ska anses fullvaccinerad att rent faktiskt kunna få stor påverkan på människors möjligheter att utöva grundläggande fri- och rättigheter. För att kunna avgöra vilka krav på vaccination som ska ställas för att en person ska vara berättigad till ett vaccinationsbevis krävs därför inte bara medicinsk kompetens och kunskap om i vilken takt vaccinens skydd avtar. Det behövs också specialistkompetens i fråga om den avvägning mellan samhällsintressen och individuella fri- och rättigheter som måste göras. Till detta kommer att det inte ens rent medicinskt finns något exakt eller allmängiltigt svar på när den bästa tidpunkten för varje individ att ta sin tredje dos vaccin infaller. Man kan ha olika uppfattningar i frågan, och i den reglering som tas fram behöver det längsta ”tillåtna” tidsintervallet mellan doser sättas med sådan marginal att det i tillräckligt hög grad respekterar den enskilda patientens rätt att göra sina egna bedömningar i frågor som rör vården och den egna kroppen. Därför ser vi ur rättssäkerhetssynpunkt en brist i att Folkhälsomyndigheten inte ges någon vägledning för regelgivningen i denna fråga.
3.3.2 Undantag för barn och för personer som av medicinska skäl inte bör vaccinera sig mot covid-19
Vi anser, som framgått, att departementets förslag i huvudsak uppfyller kraven på den avvägning som måste göras vid åtgärder som begränsar människors möjligheter att utöva sina grundläggande fri- och rättigheter. En aspekt som departementet inte fördjupar sig i är dock det krav på objektivitet och likabehandling som gäller vid sådana begränsningar. Europakonventionen kräver att konventionens rättigheter tillförsäkras alla lika, utan diskriminering på någon grund, regeringsformen kräver objektivitet och likabehandling, och såväl EU:s stadga om de mänskliga rättigheterna som den svenska diskrimineringslagen förbjuder diskriminering bland annat på grund av ålder.
Att personer som av medicinska skäl inte bör vaccinera sig undantas från kravet på vaccinationsbevis kan motiveras med att de annars skulle utsättas för en större begränsning av sina fri- och rättigheter än andra. De har inte valet att vaccinera sig och därigenom få tillgång till de platser och aktiviteter som kräver vaccinationsbevis. Även undantaget för yngre barn kan motiveras, dels med att barnen kanske inte själva har möjlighet att välja att vaccinera sig, dels med att de inte sprider smitta i lika stor utsträckning som vuxna gör. Inget av dessa förhållanden gäller dock för barn i åldern 16-17 år. I promemorian anges att barn i denna ålder smittar andra i ungefär lika stor utsträckning som vuxna gör. En 16-17-åring har också ett avgörande inflytande över sin egen vård och kan själv både välja att vaccinera sig och begära och få ett vaccinationsbevis utan någon vuxens medverkan.
Inför införandet av vaccinationsbevis föreslog departementet ursprungligen att åldersgränsen för att undantas från kravet skulle vara 16 år (S2021/06359). Av underlaget framgår att gränsen ändrades till 18 år främst för att Folkhälsomyndigheten rekommenderade denna åldersgräns. Skälet till det var, som det framställs i Folkhälsomyndighetens remissvar på nämnda promemoria, att minderåriga inte alltid har möjlighet att själva välja att vaccinera sig. Dessutom skriver Folkhälsomyndigheten att myndighetens egna allmänna råd om att hålla avstånd enbart riktar sig till vuxna.
Vad gäller Folkhälsomyndighetens allmänna råd, utgör de i sig inget skäl att sätta en viss åldersgräns i de förordningar som nu föreslås. Myndigheters allmänna råd bör anpassas efter lag och förordning, inte tvärtom. När det gäller argumentet att minderåriga inte skulle ha möjlighet att själva välja att vaccinera sig, är det, som framgått, felaktigt när det gäller personer som har uppnått åldern 16-17 år.
Principen att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid åtgärder som rör barn, som slås fast i FN:s barnkonvention och som även är väl etablerad i annan lagstiftning, skulle möjligen kunna motivera att 16-17-åringar undantogs från kravet på vaccinationsbevis, om detta enbart innebar en positiv särbehandling av barn. Vår uppfattning är dock att undantaget även kan ha negativa konsekvenser för den berörda åldersgruppen. Visserligen ökar det möjligheterna för ovaccinerade ungdomar att delta i olika typer av aktiviteter, men det kan också leda till en lägre vaccinationstäckning och därmed en högre smittspridning i just denna åldersgrupp. Det är troligt att en sådan högre smittspridning särskilt skulle drabba jämnåriga, det vill säga såväl vaccinerade som ovaccinerade 16-17-åringar, som därigenom skulle utsättas för större hälsorisker än andra i sitt dagliga liv, i skolan, på fritidsaktiviteter, i kompisgäng och i andra sammanhang där umgänge främst sker med personer i samma ålder.
Sammanfattningsvis anser vi att en åldersgräns på 18 år utgör en åtskillnad utan saklig grund i tillförsäkrandet av de grundläggande fri- och rättigheterna och att gränsen i stället bör sättas vid 16 år.
Ovaccinerad personal
En fråga som inte berörs i promemorian är vilka krav som kan eller bör kunna ställas på vaccination av arbets- och uppdragstagare som utför vissa arbetsuppgifter eller befinner sig i vissa miljöer. Denna fråga blir särskilt relevant vid en utökad användning av vaccinationsbevis som smittskyddsåtgärd. Eftersom avsikten är att ett krav på vaccinationsbevis ska kunna ersätta krav på deltagarbegränsning och avstånd, kommer den föreslagna regleringen att innebära att trängsel kommer att kunna uppstå i miljöer där man annars hade hållit sig längre ifrån varandra. Detta innebär att risken att smitta sprids från ovaccinerade biljettkontrollanter, serverings- och butikspersonal, utställare på mässor etc. kommer att öka. Användningen av vaccinationsbevis kan dessutom ge en falsk trygghet. Vi ser en risk att besökare, resenärer och deltagare vid evenemang som kräver vaccinationsbevis förutsätter att alla närvarande är fullvaccinerade och därmed är mindre försiktiga än de annars skulle ha varit.
Att kräva vaccination för utförandet av vissa arbetsuppgifter är juridiskt naturligtvis inte okomplicerat. Det är en åtgärd som kräver noggranna överväganden. Vi anser dock att denna fråga borde utredas vidare. Särskilt anser vi att man borde analysera möjligheterna att lägga ett ansvar på den som väljer att använda vaccinationsbevis som smittskyddsåtgärd även se till att minimera riskerna för smittspridning från de arbets- och uppdragstagare som rör sig på platsen.