Övergripande synpunkter
Vi välkomnar utredningens översyn av det kommunalekonomiska utjämningssystemet. Systemet har en mycket viktig funktion för välfärdssystemet, och utgör bland annat en grundläggande pelare för jämlik vård och omsorg i hela landet.
Utjämningssystemet är komplext och innefattar många och olika sorters verksamheter inom både regioner och kommuner. För att säkerställa systemets ändamålsenlighet och legitimitet krävs att det finns en grundläggande förståelse och transparens för utfallen i modellerna. En central aspekt som vi ser som genomgående i utredningens redovisning är delvis bristande transparens. Det är i delar av betänkandet svårt att få en klar bild över förändringar som föreslås eller resonemang och motiveringar när relevant bakgrundsinformation inte redovisas. För att utjämningssystemet ska vara trovärdigt och legitimt framöver är det viktigt med stärkt transparens, och mer forskning och annan oberoende analys av systemets funktionssätt för att på sikt kunna bidra till bättre modeller i framtiden.
Vi begränsar våra synpunkter till de förslag som särskilt berör våra sektorer det vill säga hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg. Vi instämmer i förslagen om de riktade statsbidragen (avsnitt 4), individ- och familjeomsorg (avsnitt 6.7), äldreomsorg (avsnitt 6.8) och hälso- och sjukvård (avsnitt 7.2). När det gäller LSS-utjämningen (avsnitt 9) instämmer vi inte i förslagen, utan anser istället att man behöver ta ett större grepp om hela finansieringen av LSS.
Nedan redogör vi mer detaljerat för våra ställningstaganden och synpunkter på förslagen.
Synpunkter på enskilda förslag och bedömningar
4.2.4 Fyra undantag föreslås från huvudregeln om generella statsbidrag i styrningen av kommunsektorn
Vi instämmer i förslaget om att det behövs tydliga undantag från huvudregeln om generella statsbidrag. Vi anser dock att begreppen särskilda skäl och samsyn bör förtydligas för att det ska bli klart vad som avses i respektive situation.
Vi ser ett behov av en ökad statlig styrning på en rad områden inom bland annat hälso- och sjukvården, där riktade statsbidrag är ett viktigt verktyg i vissa sammanhang. Därför är det viktigt att möjligheten till riktade statsbidrag kvarstår för situationer där det är lämpligt (Vård- och omsorgsanalys 2022, I rätt riktning?).
4.3.2 Kommittén föreslår skärpta beredningsrutiner och utformningskriterier för riktade statsbidrag
Vi instämmer i förlaget om skärpta beredningsrutiner och utformningskriterier för riktade statsbidrag. De kriterier som utredningen föreslår ska vara vägledande vid utformningen av nya riktade statsbidrag är bra. Därtill är det angeläget att den behovs- och konsekvensanalys som utredningen föreslår ska bli obligatorisk kommer till stånd, och alltså att förslaget att Regeringskansliet ska utarbeta formerna för en sådan enligt utredningens material tas vidare. Det är inte givet att det måste bli färre riktade statsbidrag till kommunsektorn, men hanteringen av dessa måste förbättras och bli tydligare.
Utredningens förslag har samma intention som vi förordat i flera rapporter. Exempelvis har vi tidigare sett att det finns skäl för regeringen att både överväga när och hur de riktade statsbidragen används inom vård och omsorg (Vård- och omsorgsanalys 2022, I rätt riktning?). Vi har också framhållit att det är viktigt att det finns en tydlighet vad gäller de förväntade effekterna av olika satsningar, att det finns en långsiktighet och en plan för införande, samt att riktade statsbidrag ska vara möjliga att följa upp ur effektivitets- och jämlikhetsperspektiv (Vård- och omsorgsanalys 2024, Redo för framtiden?). Vi har också sett att de riktade statsbidragen ofta har en svag koppling till principen om vård efter behov och att det ofta saknas en jämförande behovsanalys, där behoven av den aktuella insatsen sätts i relation till behoven av andra möjliga insatser (Vård- och omsorgsanalys 2018, Styra mot horisonten).
4.5 Förslag på riktade statsbidrag att inordna i det generella statsbidraget
Vi instämmer i förslaget om att inordna vissa riktade statsbidrag i det generella statsbidraget. Vi bedömer att de riktade statsbidrag som föreslås inordnas när det gäller utgiftsområde 9 är förhållandevis små och att utredningen verkar ha gjort en rimlig bedömning. Samtidigt vill vi framhålla att det inte är helt transparent hur bedömningarna är gjorda.
6.7.3, 6.8.3 och 7.2.3 Överväganden och förslag
Vi instämmer i förslagen i 6.7.3 (individ- och familjeomsorg), 6.8.3 (äldreomsorg) och 7.2.3 (hälso- och sjukvård), men lämnar följande synpunkter inför fortsatt beredning och kommande utvärderingar och revideringar av systemet.
Vi ser det som angeläget att kostnadsutjämningen kontinuerligt utvärderas och revideras vid behov, både för att säkerställa och förbättra systemets precision samt skapa legitimitet för systemet över tid. Det finns dock en risk med att för stora förändringar mellan utvärderingarna skadar legitimiteten. Det kan exempelvis handla om för stora omkastningar eller fluktuationer likt den vi ser i utredningens förslag om delmodellen för kostnadsutjämningen av hälso- och sjukvård. Det skapar frågetecken kring korrektheten i föregående modell.
Vi ser utredningens förslag som ett steg i rätt riktning, men vi ser också att fortsatt utveckling är möjlig. Vi bedömer att de förslag som föreslås av utredningen är rimliga, men samtidigt är det svårt att avgöra fullt ut på grund av delvis bristande transparens. Det saknas exempelvis underlag från regressionsanalyser och även detaljerade beskrivningar över vilka variabler som testats men som sedan exkluderats från delmodellerna. Det gör att det är svårt att genomgående följa med eller förstå utredningens ställningstaganden. För att utjämningssystemet ska vara trovärdigt och legitimt framöver är det därför viktigt med stärkt publik redovisning av variabler och beräkningsgrunder vid fortsatt utvärdering och revidering av systemet.
I vårt remissvar till den förra genomlysningen av kostnadsutjämningssystemet Lite mer lika (SOU 2018:74) lyfte vi fram att det vore eftersträvansvärt om kostnadsmatrisen för hälso- och sjukvård baserads på statistik om hela den svenska befolkningen istället för data från endast tre regioner. Vi vidhåller denna uppfattning och noterar att utredningen dock framför att det är av ringa betydelse att vikterna hämtas från endast tre regioner. Vi menar att om vikterna istället baseras på samtliga regioner så skulle modellerna bli mer representativa. Det går inte veta hur väl de vikter och modeller som används idag avspeglar sambanden mellan utfall och strukturella variabler i hela landet, och därmed går det inte heller att avgöra om problemet är av ringa eller stor betydelse. Vi ser därför att ambitionen på sikt bör vara att kostnadsmatrisen baseras på samtliga regioner i kommande genomlysningar av kostnadsutjämningssystemet för hälso- och sjukvård.
I förslag 6.7.3 om delmodellen för individ- och familjeomsorg är det otydligt vilken definition som gäller för ingående variabeln barn och ungdomar 0–19 år som lever i hushåll med låg inkomststandard. I förslaget nämns inget om en justering utifrån inkomster från ekonomiskt bistånd, vilket nämns i punktlista på s.429. Utredningen resonerar om att variabeln kan vara påverkbar om ekonomiskt bistånd räknas in i måttet, men det är otydligt vilken definition som faktiskt föreslås av utredningen.
9.4 Överväganden och förslag
Förslagen kan i sig ses som ett steg i rätt riktning och det är självklart positivt att förklaringsgraden i modellen förbättras, men i grunden ser vi LSS-utjämningen som problematisk. Vi instämmer därför inte i förslagen om LSS-utjämningen. Jämfört med exempelvis hälso- och sjukvård eller äldreomsorg där utjämningen baseras på faktorer som är just strukturella, såsom geografiska eller socioekonomiska förutsättningar, finns inom LSS-området inte några naturliga eller legitima utjämningsgrunder. Därför menar vi att man behöver ta ett större grepp om finansieringen av LSS där resurserna exempelvis kan poolas eller att staten tar över finansieringsansvaret i enlighet med det som föreslås i Ett statligt huvudmannaskap för personlig assistans (SOU 2023:9).
Övriga förslag
Vi lämnar inga synpunkter på de övriga förslagen.
Beslut om detta yttrande har fattats av stf. generaldirektören och chefsjuristen Catarina Eklundh Ahlgren. Utredaren Johan Frisk har varit föredragande. I den slutliga handläggningen har analyschefen Caroline Olgart Höglund, projektdirektören Åsa Ljungvall samt seniora utredaren Nils Janlöv deltagit.