Barn och unga i samhällsvård

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vård- och omsorgsanalys) har enligt vår instruktion till uppgift att ur ett patient-, brukar-, och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg. Det är från detta perspektiv vårt yttrande tar sin utgångspunkt.

Övergripande synpunkter

Barn och unga i samhällsvård har ofta både sämre hälsa, munhälsa och skolresultat jämfört med andra barn och unga.[1]^,[2] Det är därför mycket angeläget att staten arbetar för ambitionshöjningar inom samhällsvården och på sikt för bättre livschanser för barn och unga i samhällsvård. Utöver de förslag som vi kommenterar i yttrandet tillstyrker vi utredningens förslag. Vi anser att utredningens förslag tar viktiga steg i rätt riktning. Vi tror att förslagen kan stärka samhällsvården, bland annat genom att i lagtexten definiera centrala delar av samhällsvården, genom stärkt nationell samordning för ökad kunskapsutveckling och vad vi ser som att bryta ny mark inom socialtjänsten – barns och ungas rätt till eftervård.

En viktig utgångspunkt för utredningens arbete och förslag är barns och ungas egna beskrivningar. Utifrån våra egna studier på området känner vi igen oss i utredningens redogörelse av barns och ungas behov och tycker även att barnets perspektiv avspeglas i majoriteten av utredningens förslag. Eftersom vi nyligen släppt en rapport om hedersrelaterat våld och förtryck, Bära eller brista[3], kan vi däremot ibland sakna ett smalare perspektiv, barn och unga som utsätts för hedersrelaterat våld och förtryck. När det gäller dessa fall ser vi att socialnämnden behöver göra vissa särskilda avvägningar, till exempel vad det gäller barns och ungas önskemål om var vården ska genomföras och huruvida nätverkshem alltid ska utredas.

Även om utredningens förslag teoretiskt sett innebär stora förbättringar av samhällsvården vill vi poängtera betydelsen av att komplettera lagändringar med kunskapshöjande insatser och implementering i största allmänhet. Vi tycker att det är positivt att dessa delar finns med i utredningens samlade förslag, men vill samtidigt lyfta att det utifrån vårt perspektiv fortfarande saknas kunskap om hur implementeringen kan stärkas för att säkertställa att kunskap och lagändringar når ut i alla kommuner.

Synpunkter på enskilda förslag och avsnitt

Vi har inte fördjupat oss i remissens alla förslag, till exempel inte kapitlet om en fungerande skolgång (10). Vi har inte heller fördjupat oss i förslagen som tas vidare i de nyligen tillsatta utredningarna om den statliga barn- och ungdomsvårdens organisation och uppdrag (Dir. 2024:13) och differentiering av vården vid HVB samt införandet av vissa särskilda befogenheter vid HVB (Dir. 2024:18). Men vi vill ändå betona betydelsen av att barns och ungas många gånger komplexa behov av vård, behandling och stöd, såväl under som efter placeringen, behöver vara en central utgångspunkt i utredningarnas arbete.

4.4.3 Nationell samordning av statens stöd

Vi tillstyrker utredningens förslag om nationell samordning av statens stöd. Eftersom samhällsvård för barn och unga är en av samhällets mest ingripande åtgärder är det mycket angeläget att vi på ett nationellt plan får bättre kunskap om den vård som ges. Vi välkomnar därför en stärkt nationell samordning av samhällsvården för barn och unga. Detta ligger även i linje med vad vi år 2016 rekommenderade regeringen i rapporten Hittar vi hem? .[4]

För att betydande kvalitetsförbättringar ska kunna möjliggöras inom samhällsvården tror vi att de fyra punkter som pekas ut i utredningens förslag är centrala. Särskilt vill vi lyfta fram betydelsen av den första punkten i förslaget, om kunskap, metoder och arbetssätt, eftersom vi tror att det kan bidra till att jämna ut den obalans som råder mellan kunskap om socialtjänstens myndighetsutövning respektive kunskap om den vård som ges inom samhällsvården. Vår bild är att det idag finns mest kunskap om socialtjänstens myndighetsutövning.

4.4.4 Uppdrag till Socialstyrelsen om nationell samordning och utökat nationellt arbete

Vi tillstyrker utredningens förslag att ge Socialstyrelsen ett utökat uppdrag och samordna statens stöd inom området till kommuner, regioner och verksamheter. Vi ser positivt på att en aktör ansvarar för helheten och vi håller med om utredningens motiv till förslaget, att det är resurseffektivt att bygga vidare på den kunskap som finns inom Socialstyrelsen idag. Vi tror liksom utredningen att ett kompetenscentrum på exempelvis någon av länsstyrelserna skulle kräva större insatser för att bygga upp motsvarande expertis inom området. Men samtidigt ser vi att det arbete som föreslås kommer ha verksamhetsnära inslag, något som länsstyrelserna har mer erfarenhet av och bättre organisatoriska möjligheter till. Här tycker vi oss dock se att Socialstyrelsens roll utvecklas alltmer i den riktningen, det vill säga mot ökad grad av dialog och stöd till verksamheterna. Det innebär att utredningens förslag skulle ligga i linje med Socialstyrelsens något utvecklade roll.

4.4.5 Nationell struktur för uppföljning och analys

Vi tillstyrker utredningens förslag om en nationell struktur för uppföljning och analys. Det är glädjande att resultaten från vår rapport Fatta läget[5] utgjort grund för utredningens förslag. Vi tycker också i stora drag att de uppföljningsområden som nämns täcker det som vi ser som relevant att följa upp. Utöver dessa områden tror vi att uppföljningsstrukturen, och brukaruppföljningen, även kan kompletteras med kvalitativ data genom olika nedslag baserat på tidigare identifierade problemområden. Enkäter och statistik är en nödvändighet för att få en samlad nationell bild, men samtidigt tycker vi att det är viktigt att även samla in de erfarenheter som inte ryms inom enkäter och statistik. Att följa upp analysen efter hand för att se om den data som samlas in är ändamålsenlig blir självklart också en viktig del av arbetet.

Vi anser att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör medverka i detta genomförande. Dels inom ramen för planering av uppföljningsstrukturen, dels med avgränsade analysuppdrag. Vi har i ett tidigare regeringsuppdrag (S2018/03916/FS), tagit fram ett ramverk för nationell uppföljning för att mäta utvecklingen mot centrala mål inom svensk hälso- och sjukvård och publicerade resultatet vid två tillfällen.[6]^,[7] Vi bedömer att denna typ av modell även bör utvecklas inom socialtjänstområdet.[8] Vi är också en myndighet som har möjlighet att bidra med en oberoende analys, något som blir särskilt viktigt när, enligt förslaget, samma aktör ska ansvara för såväl kunskapsutveckling, visst verksamhetsstöd samt uppföljning och analys.

4.4.7 Stabila strukturer för regional samverkan om kunskapsbaserat arbete och nationell samverkan om kompetensfrågor

Vi delar utredningens bild att det idag saknas stabila strukturer på regional nivå för verksamhetsnära kunskapsutveckling och implementering inom socialtjänsten och tillstyrker därför utredningens förslag om att utreda detta. Men vi tror att det är viktigt att den utredning som föreslås utgår från aktuell implementeringsforskning, snarare än från den stödstruktur som är under uppbyggnad idag. Vår uppfattning är att vi i dagsläget inte vet hur väl de regionala stödstrukturerna fungerar och att det verkliga implementeringsarbetet huvudsakligen görs på lokal nivå i den egna verksamheten. Därför vill vi understryka betydelsen av att en oberoende aktör utvärderar rss-strukturen innan den byggs ut ytterligare. Vidare delar vi utredningens uppfattning att Yrkesresan inte motsvarar nationella vårdkompetensrådet inom hälso- och sjukvården och att det är viktigt att strategiska kompetensfrågor inom socialtjänsten får större utrymme på ett nationellt plan.

5.5.2 Stärkt och förtydligat ansvar för socialnämnden att ge barn och unga i samhällsvård god vård

Vi tillstyrker utredningens förslag som förtydligar socialnämndens ansvar genom att peka ut vad god vård innefattar inom samhällsvården. Däremot vill vi påpeka att förslaget bör breddas genom att skriva god vård och omsorg för att få en bättre överenstämmelse med punkterna 1–5 i förslaget. Utöver det anser vi, liksom utredningen, att punkt 1 – att vården utförs med omtanke under gynnsamma uppväxtförhållanden är något subjektivt. Det innebär en risk för en alltför bred tolkning av begreppet, både vad det gäller genomförandet av vården och vid uppföljning på lokal och nationell nivå. Men vi tycker samtidigt att utredningens resonemang kan ge viss vägledning och att begreppet omtanke fångar något högst relevant för samhällsvården. Vi tycker därför att fördelarna med att införa begreppet omtanke i lagtexten överväger nackdelarna, men att det blir särskilt viktigt att följa upp förändringarna allt eftersom, inte minst utifrån ett likvärdighetsperspektiv. Det är även viktigt att undersöka om verksamhetens syn på begreppet omtanke stämmer överens med bilden hos barn och unga.

5.5.4 Starkare rätt för barn och unga att komma till tals och framföra klagomål

Vi ser att barns och ungas bristande delaktighet är en källa till stress och oro[9] och vi delar utredningens bild över att barns och ungas rätt att komma till tals vid placeringar behöver stärkas. Vi tillstyrker därför utredningens förslag om att stärka barns rätt att komma till tals och anser att förslaget ger socialnämnden betydligt mer vägledning vid beslut om placering än vad som ges idag. Till detta förslag saknar vi dock ett mer ingående resonemang om hur socialnämnden ska värdera dessa punkter i förhållande till placeringsskälen. Även om punkterna som anges, i de allra flesta fall, bör fungera som utgångspunkt för socialnämndens avvägning ser vi att barn och unga som utsätts för hedersrelaterat våld och förtryck kan utgöra ett undantag. När vi intervjuade utsatta personer inför vår rapport om erfarenheter av socialtjänstens stöd vid hedersrelaterat våld lyftes betydelsen av utsattas ambivalens i förhållande till familjen.[10] Även bland de utsatta som vill ta hjälp från socialtjänsten för att komma bort från våld och förtryck är det många som slits mellan sina känslor och därför önskar närhet och kontakt med sin familj. Detta är inte alltid förenligt med vården eftersom det kan leda till förstärkt ambivalens och avbrutna insatser. Vi tycker inte att utredningens resonemang om dels den unges egna inställning till vården och var den ska utföras (punkt 1) dels relation till vårdnadshavare, förälder, syskon, familjehemmet eller annan omsorgsgivare (punkt 2) tar höjd för detta perspektiv.

5.5.6 Socialnämndens ansvar för att noga följa vården tydliggörs

Vi tillstyrker utredningens förslag med ändrade bestämmelser som preciserar hur socialnämnden ska följa vården för barn och unga i samhällsvård. Vår bild är att det idag finns en stor variation i socialnämndens arbete och att det bland annat kan bero på den ansvariga socialtjänsthandläggarens engagemang eller förutsättningar.[11] Förslaget kan förhoppningsvis bidra till ökad likvärdighet.

Förslaget anger att hälso- och sjukvård och skola ska bli uppgiftsskyldiga och lämna socialnämnden de uppgifter som kan få betydelse för vårdens genomförande. Utredningen skriver att de gjort en noggrann avvägning och därför utesluter tandvården från uppgiftsskyldigheten. I denna noggranna avvägning saknar vi dock ett resonemang om hur uppgiftsskyldigheten för hälso- och sjukvård och skola kan påverka barns och ungas tillit och förtroende för socialtjänst och annan offentlig verksamhet. Ett högt förtroende är inte bara en förutsättning för att unga och vårdnadshavare på eget initiativ ska vända sig till socialtjänsten för stöd, utan också vilja ta emot de stöd och insatser som erbjuds.

5.5.8 Tydligare stöd till vårdnadshavare och föräldrar

Vi delar bilden att socialnämnden bör ge stöd till vårdnadshavare och föräldrar utifrån de skäl som föranledde vården, men vi avstyrker förslaget i sin nuvarande form eftersom vi ser att det riskerar leda till undanträngningseffekter. Vi menar att det innebär ett stort åtagande att socialnämnden ska verka för att vårdnadshavare får stöd under minst två år, särskilt med tanke på att det finns vårdnadshavare som saknar motivation, vårdnadshavare som kommer till rätta med problematiken tidigare och eftersom socialnämnden inte alltid har tillräcklig vägledning i vilket stöd som kan ges. I vår rapport Bära eller brista beskrev socialtjänsthandläggarna svårigheter med att ge rätt stöd till vårdnadshavare inom en hederskontext.[12] Om förslaget införs anser vi att det bör finnas utrymme för undantag för dessa situationer.

6.6.9 Krav på tillstånd för familjehem införs

Vi tillstyrker utredningens förslag om krav på tillstånd för familjehem. Vi delar utredningens bild att familjehem som missköter sig och där kommuner bedömer dem som olämpliga, inte ska kunna få nya uppdrag från andra kommuner. Att det idag är möjligt för familjehem som misskött sig att få nya uppdrag i andra kommuner ser vi som en allvarlig brist och välkomnar därför förslaget. Det blir ett viktigt steg för att bidra till ökad likvärdighet nationellt och ökad trygghet för barn och unga som placeras i familjehem.

6.6.11 Tillstånd till familjehem ska ges av socialnämnden

Vi tillstyrker utredningens förslag att tillstånd till familjehem ska ges av socialnämnden. Vi instämmer i att det skulle vara en komplex och kostsam omorganisation om IVO istället skulle få ansvaret, även om IVO som en enskild aktör möjligen skulle kunna bidra till mer likvärdiga utredningar och på sikt mer likvärdiga familjehem. Vi noterar därför att den problematik som utredningen själva nämner riskerar att kvarstå även i fortsättningen, det vill säga ojämlika utredningar av familjehem. För att motverka skillnader mellan kommunerna blir det särskilt viktigt att det finns vägledande material för kommunerna och en strukturerad modell för utredning av familjehem. Detta är även något som utredningen förslår att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att se över och ta fam. Framöver blir det även angeläget att följa upp hur socialnämndens ansvar för tillstånden fungerar, till exempel i vilken utsträckning utredningarna görs på olika sätt mellan kommunerna. Här ser vi att IVO kan få en viktig roll genom sin tillsyn över kommunerna.

6.6.14 Utredning av tillstånd ska inledas skyndsamt och max ta sex månader

Vi tillstyrker förslaget att socialnämnden vid anmälan om intresse för att vara familjehem ska fatta beslut om att inleda eller inte inleda utredning om tillstånd skyndsamt. Vi avstyrker däremot förslaget i sin nuvarande form, om att nämnden alltid ska inleda utredning om någon anmält intresse för att få tillstånd att bli nätverkshem. Vi tolkar utredningens förslag som att en utredning alltid ska inledas när det gäller nätverkshem och anser att det bör finnas vissa undantag från detta. Vi tycker att utgångspunkten bör vara att socialnämnden inte ska behöva inleda utredning när det är uppenbart olämpligt, oavsett om det gäller enskilda hem eller nätverkshem. Dels eftersom det är resursslöseri, dels eftersom det kan vara stressande för barn och unga om de vet att socialnämnden alltid ska inleda utredning vid ansökan om att bli nätverkshem, trots att det är uppenbart olämpligt.

6.6.21 Uppdrag till Socialstyrelsen att ge stöd till kommunerna kring familjehemsvården

Vi tillstyrker utredningens förslag att Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att se över författningar och vägledande material. Med tanke på att utredningen nämner att det förekommer att kommuner gör utredningar och bedömningar på olika sätt ser vi en strukturerad och standardiserad modell för att utreda potentiella familjehem som en förutsättning för att socialnämnderna ska göra mer likvärdiga utredningar.

Vi tillstyrker också förslaget att Socialstyrelsen ska undersöka förutsättningarna för en nationell digital tjänst där allmänheten kan ansöka om att bli familjehem. Vi tycker att förslaget blir viktigt för att kunna exkludera hem som tidigare nekats tillstånd att söka tillstånd i andra kommuner. Utan den digitala tjänsten finns ingen möjlighet att hålla koll på kommuners tidigare nekanden och det innebär därför att den som vill bli familjehem och som har fått nej på sin ansökan från en kommun direkt efteråt kan skicka ansökningar till nya kommuner. Ett sådant system anser vi är både bristfälligt och resursineffektivt.

6.6.23 Förslag för att öka användandet av nätverkshem

Vi tillstyrker utredningens förslag om att socialnämnden inför placering ska undersöka om barnet eller den unge kan vårdas hos någon i sitt nätverk, att nämnden ska placera barnet eller den unge i nätverkshem om det kan antas att behovet av vård kan tillgodoses där och att vad som är bäst för barnet ska vara avgörande. Vi delar utredningens bild av att det finns fall där placering i nätverkshem inte är lämpligt. Till exempel kan det vara olämpligt med nätverksplaceringar vid hedersrelaterat våld och förtryck. Vi vill därför trycka på att det är särskilt viktigt att barnets bästa verkligen är avgörande så att barn och unga inte placeras i olämpliga familjehem eller att socialnämnden startar utredningar om barnet eller den unge kan placeras i familjehem som är uppenbart olämpliga.

11.6.1 Socialnämnden ska pröva behovet av fortsatt vård inför att barnet fyller 18 år

Vi tillstyrker förslaget om bestämmelser att socialnämnden för barn och unga i samhällsvård ska pröva behov av fortsatt sådan vård inför att ett barn fyller 18 år. Vi tycker att förslaget är ett viktigt steg för att stärka placerade barns och ungas levnadsvillkor. När vi i rapporten Förberedd och sedd tittade på övergångar från barn- till vuxensjukvård såg vi att kronologisk ålder inte alltid är lämpligt att utgå ifrån. I litteraturen framkom att övergången från barn- till vuxensjukvård bör ske när det är medicinskt lämpligt utifrån den unga personens situation.[13] Vi ser därför positivt på att förslaget innebär att individens behov ska vara utgångspunkten för att motverka att insatserna avslutas vid 18 års ålder.

11.6.3 Socialnämnden ska underrätta barn och unga om dess rättigheter till stöd

Vi tillstyrker förslaget om bestämmelse att socialnämnden inför att samhällsvård av barn och unga upphör ska informera den enskilde om rätten till insatser. Vi anser att detta är ett viktigt förslag för att stärka barns och ungas möjlighet till bättre levnadsvillkor eftersom kännedom om sina rättigheter är en förutsättning för delaktighet i vården och för att barn och unga ska veta vilket stöd de kan efterfråga. Vi vill här lyfta att det är viktigt att informationen alltid anpassas efter barnets eller den unges mognad och att socialnämnden försäkrar sig om att barnet eller den unga har förstått informationen. Detta ligger även i linje med det förslag som lyftes i slutbetänkandet av utredningen framtidens socialtjänst.[14]

Beslut om detta yttrande har fattats av generaldirektören Jean-Luc af Geijerstam. I den slutliga handläggningen har analyschefen Caroline Olgart Höglund, chefsjuristen Catarina Eklundh Ahlgren samt projektdirektörerna, Marianne Svensson och Åsa Ljungvall deltagit. Utredaren Linnéa Järpestam och analytikern Caroline Larsson har varit föredragande.

Fotnoter

[1] Socialstyrelsen (2023). Instabilitet bland barn och unga placerade i heldygnsvård enligt SoL och LVU. Placeringsmönster t.o.m. år 2020 bland barn och unga födda 1990–2004. Stockholm: Socialstyrelsen.

[2] Socialstyrelsen (2024). Hälsoundersökningar av placerade barn och unga. Nationell kartläggning av placerade barn och unga. Stockholm: Socialstyrelsen.

[3] Vård- och omsorgsanalys (2023). Bära eller brista. Erfarenheter av socialtjänstens stöd vid hedersrelaterat våld och förtryck. Stockholm: Vård- och omsorgsanalys.

[4] Vård- och omsorgsanalys (2016). Hittar vi hem? En kartläggning och analys av den sociala dygnsvården för barn och unga. Stockholm: Vård- och omsorgsanalys.

[5] Vård- och omsorgsanalys (2018). Fatta läget. Om systematisk uppföljning av den sociala dygnsvården för barn och unga. Stockholm: Vård- och omsorgsanalys.

[6] Vård- och omsorgsanalys (2019). Med örat mot marken. Förslag på nationell uppföljning av hälso- och sjukvården Del 1: Angreppssätt och utgångspunkter. Stockholm: Vård- och omsorgsanalys.

[7] Vård- och omsorgsanalys (2022). Nationell uppföljning av hälso- och sjukvården 2022. Indikatorer på kvalitet, jämlikhet och effektivitet. Stockholm: Vård- och omsorgsanalys.

[8] Vård- och omsorgsanalys (2024). Analysplan 2024. Stockholm: Vård- och omsorgsanalys.

[9] Vård- och omsorgsanalys (2023). Bära eller brista. Erfarenheter av socialtjänstens stöd vid hedersrelaterat våld och förtryck. Stockholm: Vård- och omsorgsanalys.

[10] Ibid.

[11] Ibid.

[12] Vård- och omsorgsanalys (2023). Bära eller brista. Erfarenheter av socialtjänstens stöd vid hedersrelaterat våld och förtryck. Stockholm: Vård- och omsorgsanalys.

[13] Vård- och omsorgsanalys (2019). Förberedd och sedd. Förutsättningar vid övergången från barn- till vuxensjukvård. Rapport 2019:6. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[14] SOU 2020:47. Utredningen framtidens socialtjänst. Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag: slutbetänkande.