En mer effektiv tillsyn över socialtjänsten

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har enligt sin instruktion till uppgift att ur ett patient-, brukar-, och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg. Det är från detta perspektiv som vårt remissvar tar sin utgångspunkt.

Övergripande synpunkter

Vi delar utredningens bedömningar och instämmer i stort i de förslag som läggs. Vi välkomnar förslag som kan bidra till att Inspektionen för vård och omsorg, IVO, får verktyg som gör tillsynen mer effektiv. Det är viktigt utifrån ett brukar- och medborgarperspektiv. Förslagen skapar möjlighet till fler träffsäkra granskningar och färre återkommande nedslag i verksamheter där brister redan har konstaterats, vilket kan bidra till att förhindra välfärdsbrottslighet.

Vi tycker samtidigt att det hade varit önskvärt om utredningen hade åtföljts av en genomlysning av IVO:s organisatoriska förutsättningar för tillsyn och hur det påverkar IVO:s möjligheter att genomföra de förslag som utredningen lägger. En sådan genomlysning av förslagens genomförbarhet och tillhörande konsekvensbeskrivningar som även har sin utgångspunkt i den interna organisationen, skulle enligt vår mening stärka helhetsgreppet kring förutsättningarna för en ändamålsenlig och mer effektiv tillsyn över socialtjänsten.

Vi ser att flera av förslagen har potential att ge goda effekter för barn och unga och andra sårbara grupper i behov av samhällets stöd och omsorg. Vi välkomnar också särskilt förslaget om ett uppdrag att belysa förutsättningarna för att införa kvalitetsgranskning inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Ett sådant uppdrag att ta fram förslag på hur en statlig kvalitetsgranskning av vård och omsorg kan utformas skulle med fördel kunna läggas på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Vi arbetar sedan en tid tillbaka med att utveckla ett indikatorbaserat ramverk för nationell uppföljning av olika kvalitetsområden för förbättrad kvalitet, jämlikhet och effektivitet i vården och vi ser ett stort behov av att utveckla motsvarande ramverk för omsorgen. Som oberoende analysmyndighet har vi förutsättningar och expertis att genomföra ett sådant uppdrag.

Vad gäller utredningens analys av de förslag som utredningen Framtidens socialtjänst lämnade i betänkandet Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag (SOU 2020:47) så vidhåller vi de synpunkter vi lämnade i vårt remissvar på betänkandet.[1]

I det följande redogör vi för en av våra tidigare synpunkter mot bakgrund av nu lagda förslag. Vi lämnar därtill ytterligare kommentarer på några av utredningens förslag.

Synpunkter på enskilda förslag och bedömningar

9.2 Särskild avgift vid ej verkställda beslut

Vi delar utredningens bedömning att reglerna om särskild avgift inte bör upphävas. Särskild avgift svarar mot ett behov av att säkerställa att den enskilde får det bistånd eller den insats som denne är berättigad till och är utformat specifikt för detta ändamål. Om reglerna upphävs kan det innebära en risk för att rättssäkerheten för enskilda försämras.

Det är viktigt att den enskilde upplever systemet som rättssäkert och vi anser att särskild avgift vid ej verkställda beslut kan bidra till en sådan situation för den enskilde.

I vårt remissvar på betänkandet Hållbar socialtjänst (SOU 2020:47) presenterade vi en alternativ tolkning bakom den särskilda avgiftens begränsade effekt. Vår bedömning var då att avgiften behöver höjas kraftigt så att kostnaden för att inte verkställa ett beslut i tid blir högre än kostnaden för den överkapacitet som krävs för att alltid kunna verkställa gynnande beslut omedelbart. Vi vidhåller denna uppfattning. Vi har inte några specifika synpunkter i fråga om den särskilda avgiftens storlek, men vill framföra att avgiften bör justeras så att det blir ekonomiskt kännbart för kommuner att inte omedelbart verkställa gynnande beslut.

9.4.1 Förslag om sanktionsavgift i socialtjänstlagen

Vi instämmer delvis med utredningens förslag att införa en sanktionsavgift för vissa angivna fall i socialtjänstlagen. Vi anser å ena sidan att det är rimligt att även staten kan åläggas att betala sanktionsavgift i dessa fall. Å andra sidan förutsätter det att systemet för kontroller i polisens misstanke- och belastningsregister kan ge snabba svar och att systemet är ändamålsenligt utformat för de kontroller som behöver utföras.

En sanktionsavgift vid underlåtelse att kontrollera misstanke- och belastningsregistret ger ett viktigt signalvärde om att det ställs höga krav på personal som ska arbeta med barn och unga i samhällets vård på vissa boenden eller de som vill bedriva sådan verksamhet. Vi hade dock gärna sett att utredningen övervägt en differentiering av sanktionsavgiftens storlek utifrån hur beloppet skulle kunna påverka i övrigt väl fungerande verksamheter av olika storlek. Vi noterar också att sanktionsavgiften enbart föreslås gälla underlåtelse att kontrollera mot misstanke- och belastningsregistret inför en anställning. Vi anser att det även bör införas en möjlighet att använda sanktionsavgift vid underlåtenhet att med vissa intervaller kontrollera redan anställd personal.

Dagens möjligheter till kontroller i misstanke- och belastningsregistret medger inte kontroller av medarbetares och verksamhetsutövares lämplighet. Denna kontroll skulle behöva ske kontinuerligt men med olika utgångspunkter och nivåer på integritetsskydd. Vid kontrollen av medarbetares lämplighet i de här verksamheterna blir exempelvis eventuell vandel i form av vålds- eller sexualbrott av särskild vikt, medan det vid kontroll av verksamhetsutövare kan vara angeläget att få kännedom om eventuell ekonomisk brottslighet. Oavsett om det är arbetsgivaren som ska utföra kontroller av medarbetare, eller IVO av de juridiska personerna vid tillståndsgivningen, anser vi att frågan behöver utredas vidare i den fortsatta beredningen av författningsförslaget.

Om systemet med att kontrollera medarbetares lämplighet inte är ändamålsenligt utformat riskerar det att få allvarliga konsekvenser för verksamheter som behöver rekrytera medarbetare snabbt. Det samma gäller om det skulle visa sig att en medarbetare eller verksamhetsutövare inte längre är lämplig. Det finns en uppenbar risk att processen för att kunna kontrollera medarbetares lämplighet påverkar tillgången till platser för att ta emot barn eller personer med beroende för den vård som de behöver om man inte har tillräckligt med personal. Vi ser därför ett behov av att utreda om systemet med slagningar i misstanke- och belastningsregistret är ändamålsenligt utformat utifrån de behov som finns av att kontrollera medarbetares och verksamhetsutövares lämplighet och att kontrollerna får ske kontinuerligt.

9.6 Vitesföreläggande ska kunna riktas mot staten

Vi delar utredningens uppfattning att det är angeläget med skarpare tillsynsverktyg i syfte att komma tillrätta med de allvarliga och återkommande brister som exempelvis de som har konstaterats i Statens institutionsstyrelses, SiS, verksamheter. Vi är därför i grunden positiva till förslaget om att vitesföreläggande ska kunna riktas mot staten, men vi anser inte att förslaget har utretts tillräckligt för att kunna instämma i det.

Vi anser att motiveringen bakom förslaget är bristfällig eftersom utredningen inte belyser eller redogör för vilka alternativa tillsynsverktyg som utredningen har övervägt för att så effektivt som möjligt komma till rätta med allvarliga och återkommande problem som drabbar enskilda, inklusive barn och unga på SiS. Utredningens motivering är endast att IVO har ett behov av det. Förelägganden vid viten är en kostsam och tidsödande process för staten i och med att både föreläggandet och en påföljande ansökan om utdömande av vite kan överklagas. Det framgår inte varför utredningen anser att det skulle vara ett effektivt tillsynsverktyg.

Vi menar att SiS står inför större utmaningar än vad ett föreläggande vid vite skulle kunna åstadkomma till nytta för de som vårdas i SiS:s verksamhet såsom myndigheten är organiserad i dag. Vid sidan om föreliggande förslag ser vi därför en möjlighet att inom ramen för den nu pågående utredningen om att reformera och se över den statliga ungdomsvårdens uppdrag och organisation (Utredningen om en reform av den statliga barn- och ungdomsvården för en trygg och kvalitativ vård (S 2024:01)) även ta ett helhetsgrepp kring den statliga tillsynen av SiS. Vi anser att frågan om hur SiS i framtiden på ett effektivt sätt ska upptäcka, hantera och åtgärda brister i sina verksamheter, behöver utredas vidare och föreslår därför ett tilläggsuppdrag som inkluderar frågan om effektiva tillsynsverktyg till ovanstående utredning.

9.12 Utreda hur statlig kvalitetsgranskning skulle kunna införas som ny verksamhetsgren

Förslaget att utreda hur en statlig kvalitetsgranskning inom socialtjänsten men även hälso- och sjukvården skulle kunna gå till, är något som vi är särskilt positiva till. Vi delar bedömningen att IVO bör ha möjlighet till kvalitetsgranskning som ett komplement till tillsyn för att möjliggöra att granska och uttala sig om olika nivåer av kvalitet. Vi ser att det finns ett behov av en ny granskningsform i socialtjänsten och att en genomlysning och utveckling av arbetet kring kvalitetsbegreppet i socialtjänsten är angeläget och till nytta för patienter och brukare. Ett syfte med att utveckla kvalitetsgranskning som komplement till tillsyn är också att öka möjligheten till lärande och verksamhetsutveckling i granskade verksamheter.

I ett sådant uppdrag ser vi att patient- och brukarperspektivet är en central del. Utifrån ett patient- och brukarperspektiv vill vi också framhålla vikten av att, som utredningen föreslår, inkludera hälso- och sjukvården i uppdraget. Det skapar förutsättningar för att ta ett helhetsgrepp kring kvalitetsfrågor inom både den vård och omsorg som den enskilde patienten eller brukaren möter. Vi menar att ett stärkt patient- och brukarperspektiv på kvalitetsfrågor inom vård och omsorg även kan skapa förutsättningar för, och bidra till, en ökad jämlikhet över landet.

Vi anser att ett uppdrag att ta fram förslag på hur en sådan statlig kvalitetsgranskning av socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan utformas med fördel skulle kunna läggas på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, i dialog med IVO och Socialstyrelsen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bidrar till kvalitets- och policyutveckling, det vill säga till systemorienterad förbättringskunskap, med ett uttalat fokus på att belysa effekter utifrån ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv. I ett tidigare regerings­uppdrag har vi lämnat förslag på hur en indikatorbaserad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården kan utvecklas ur ett patient- och medborgarper­spektiv, för att bättre kunna följa vårdens kvalitet och jämlikhet.[2] I rapporten ger vi förslag på ett uppföljnings­ramverk av olika kvalitetsområden såsom vårdens hälsoutfall, personcentrering och väntetider utifrån ett urval indikatorer. Under 2024 har vi för avsikt att initiera ett arbete som på motsvarande sätt syftar till att utveckla ett ramverk för nationell uppföljning av omsorgssektorn. Mot den bakgrunden bedömer vi att ett regeringsuppdrag ligger väl i linje med myndighetens uppdrag och skapar förutsättningar att ytterligare stärka vårt arbete med att utveckla en indikatorbaserad nationell uppföljning för förbättrad kvalitet, jämlikhet och effektivitet i vård och omsorg.

_________________________________

Beslut om detta yttrande har fattats av ställföreträdande generaldirektören och chefsjuristen Catarina Eklundh Ahlgren. Utredaren Therese Olmsäter har varit föredragande. I den slutliga handläggningen har analyschefen Caroline Olgart Höglund, projektdirektören Marianne Svensson samt juristen Ulrika de la Iglesia deltagit.

[1] Vårt remissvar finns i sin helhet på regeringens webbplats: https://www.regeringen.se/contentassets/32265c3b229a46f4bbf6e1083ce87f72/myndigheten-for-vard–och-omsorgsanalys.pdf

[2] Vård- och omsorgsanalys (2019). Med örat mot marken. Förslag på nationell uppföljning av hälso- och sjukvården. Rapport 2019:2. Stockholm: Vård- och omsorgsanalys.