Framtidens valfrihetssystem – inom socialtjänsten

Sammanfattning

Myndigheten får vårdanalys (Vårdanalys) har enligt förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vårdanalys till uppgift att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvården, tandvården samt i gränssnittet mellan vården och omsorgen. Det är från detta perspektiv som Vårdanalys yttrande tar sin utgångspunkt.

Vårdanalys gör bedömningen att det, utifrån det underlag som presenteras, är svårt att kunna ta ställning till de mervärden som ett system med obligatorisk valfrihet i hemtjänsten kan ge i förhållande till dagens system som bygger på frivillighet. Myndigheten är inte övertygad om den bedömningen som utredningen gör att förväntade effekter avseende kostnader, kvalitet och effektivitet kommer att få ökat genomslag i takt med att valfrihetssystemen etableras och att fler brukare gör aktiva val. Myndigheten vill understryka att det inte är etableringen av valfrihetssystemen i sig eller att fler brukare gör aktiva val som har betydelse för kostnads- och kvalitetsutvecklingen. Det som avgör är istället på vilket sätt valfrihetssystemen etableras (kvalitetskrav, information, ersättnings­nivåer etc.) samt att de aktiva valen är väl underbyggda, d.v.s. att brukaren kan göra aktiva val mot bakgrund av relevant information utifrån den individuella situationen. Möjligheten att välja utförare är, och bör betraktas som, ett av flera viktiga verktyg för att stärka brukarens valfrihet och inflytande i äldreomsorgen.

Eftersom förslaget innebär att kommunerna själva beslutar om vilka tjänster inom hemtjänsten som ska omfattas av valfriheten, kommer obligatoriet i sig inte tydliggöra vad valfrihetssystem i hemtjänsten faktiskt innebär för den enskilde brukaren och närstående. Ur ett brukar- och medborgarperspektiv kan obligato­rium därför snarare innebära en ökad otydlighet för brukare och närstående om vad de kan förvänta sig, eftersom det inte behöver innebära några direkta skillnader jämfört med dagens system. Kommuner kan uppfylla lagen genom att begränsa valfriheten till vissa servicetjänster på motsvarande sätt som de redan gör idag. Vårdanalys anser att utökad valfrihet kan vara ett verkningsfullt instrument för att stärka brukarnas ställning och förbättra kvaliteten i hemtjänsten. Valfriheten måste dock utformas på ett för brukarna tydligt sätt och medge meningsfulla och välunderbyggda val. Vårdanalys anser att utredningens förslag dels är otillräckliga för att tillförsäkra brukare i hela landet en sådan valfrihet, dels har svaga möjligheter att främja den redan pågående utvecklingen, och avstyrker därför det aktuella förslaget till utformning av obligatorisk valfrihet inom hemtjänsten.

Vårdanalys tillstyrker utredningens förslag att utveckla en vägledning för hur information i valfrihetsystem ska göras tillgänglig för personer med nedsatt beslutsförmåga och för att stödja personal som arbetar med att informera brukare om val av utförare.  En sådan vägledning har en viktig funktion att fylla för att stärka brukarens möjligheter till valfrihet och inflytande över sin äldreomsorg.

5.2 Samverkan

I utredningen beskrivs att formerna för och kraven på samverkan mellan landsting och kommuner påverkas av att valfrihetssystem i primärvården blivit obligatoriska och ökat i omfattning i socialtjänsten. Detta till följd av att antalet aktörer blivit fler. I utredningen hänvisas till de pågående aktiviteter och utredningar som både inkluderar socialtjänst och hälso- och sjukvård och lägger därmed inga förslag på hur samverkan kan stärkas. Myndigheten vill betona behovet av att en fungerande samverkan är en central kvalitetsaspekt att ta hänsyn till vid bedömningen av de för- och nackdelar som valfrihetssystem innebär för den enskilde och närstående för att uppnå en brukarorienterad sammanhållen vård- och omsorg.

5.3 Valfrihet och möjligheter att välja

Utredningen hänvisar till att en stor andel av brukare som har hemtjänst i kommuner med LOV upplever att det är viktigt att kunna välja och att ha kvar möjligheten att kunna välja – även bland dem som inte har valt utförare. Denna bild bekräftas även av andra studier i äldreomsorgen men också av uppföljning av vårdval i primärvården[1].

Enligt utredningen upplever också en majoritet av dem som valt utförare att de upplevde det som lätt att välja utförare – två av tre av dem som valt utförare anser det varit lätt att välja. Samtidigt är det en majoritet som i samma undersökning inte har valt (46 procent) eller inte vet om de valt (9 procent) utförare. Det hade varit önskvärt med en analys av orsakerna till att de avstått från att välja – en orsak kan vara att det varit/är för svårt att välja. För att få ytterligare kunskap om vilket informativt stöd som kan öka förutsättningarna till välgrundade val borde utredningen analyserat exempelvis vad det var som gjorde att vissa upplevde det som lätt att välja; vilket stöd erbjuder de studerade kommunerna och kan det förklara skillnaderna i andelen som valt utförare mellan kommunerna.

I utredningen framkommer att av de som valt utförare och fått information om att de kan byta utförare, har 13 procent någon gång bytt utförare för att de var missnöjda med kvaliteten i utförarandet (hur tider hålls, personalkontinuiteten och bemötande). Resultaten indikerar att de som initialt har förmågan och viljan att delta aktivt i systemet och är lyhörda för informationen de får kan utnyttja de fördelar som systemet skapar för val och omval. Ur ett jämlikhetsperspektiv saknas en fördjupad analys av vad som karaktäriserar dem som inte valt utförare i LOV-kommunerna (till skillnad från dem som valt) – inte minst i syfte att besvara frågan om behovet av och möjligheten till stödinsatser för dem som inte själva kan göra välgrundade val eller byta utförare om kvalitetsbrister förekommer.

5.4 Inflytande

Vårdanalys instämmer i utredningens uppfattning att valfrihet i hemtjänsten ger förutsättningar att stärka brukarens inflytande, självbestämmande och delaktighet, men ser behovet av en fördjupad analys av just valets betydelse för brukarens upplevelser av inflytande. Utredningen hänvisar bland annat till att de som valt utförare i högre utstäckning upplever att de har inflytande över hur och när insatserna i hemtjänsten ska genomföras jämfört med dem som inte valt utförare. En närmare analys av orsakerna bakom brukarens upplevelser av inflytande presenteras inte i utredningen. Ett ökat inflytande utifrån värdgrundens intentioner kan ha andra organisatoriska förklaringar i de studerade kommuneran än valet av utförare – exempelvis utformningen av ersättningssystem, biståndsbedömning, kvalitetssäkring-/uppföljning och samverkansformer. Ur ett brukarperspektiv hade en fördjupad analys om vilka aspekter på valfrihet och inflytande som den enskilde värdesätter mest också varit ett viktigt underlag i bedömningen av mervärdet av obligatoriskt valfrihet av utförare enligt LOV. Kunskapen om hur äldres preferenser av att själv välja utförare, vem som ska hjälpa, när hjälpen ska ges och hur den ska ges står i förhållande till varandra saknas.

6.1.3 Sammanfattning av vår kartläggning av privata utförare

Utredningen visar att etableringen av privata utförare framför allt har skett i större städer, förortskommuner och storstad men att privata utförare även förekommer i glesbygdskommuner men inte i så stor omfattning. Vårdvalet i primärvården har också lett till att fler privata vårdcentraler etablerar sig men att dessa etbalerat sig i störst utsträckning i närhet till tätorter[2]. Det indikerar att ett obligatorium av valfrihet i hemtjänsten även fortsättningsvis ur ett brukarperspektiv sannolikt kommer innebära en begränsad geografisk valfrihet.

6.3.2 Sammanfattning av profilerade tjänster inom valfrihetssystem

Utredningen hänvisar till att förutsättningarna för mer individanpassade tjänster ökar med möjligheten för privata utförare att erbjuda profilerade tjänster. Även om utredningen genom sin kartläggning visar att utbudet av profilerade tjänster är stort, saknas en analys av om erbjudandena motsvarar brukarnas preferenser, haft betydelse för brukarens val och om profileringen hittills bidragit till individanpassning av den omsorg som ges i vardagen.

7.4 Sammanfattning av jämförelser av kvalitet, kostnader och effektivitet

Vårdanalys håller med utredningen om att det gått kort tid sedan LOV infördes och att det därför kan vara för tidigt att kunna utläsa effekter på kostnader, kvalitet och effektivitet till följd av valfrihets­systemenens införande. Detta lyfts också av Bergman och Jordahl (2014)[3]. Utredningen gör bedömningen att förväntade effekter kommer att få ökat genomslag i takt med att valfrihetssystemen etbaleras och att fler brukare gör aktiva val. Myndigheten vill understryka att det inte är etableringen av valfrihetssystemen i sig eller att fler brukare gör aktiva val som har betydelse för kostnads- och kvalitetsutvecklingen. Det som istället påverkar är på vilket sätt valfrihetssystemen etableras (kvalitetskrav, information, ersättnings­nivåer etc.) samt att de aktiva valen är väl underbyggda, d.v.s. att det aktiva valet kan göras mot bakgrund av för brukaren relevant information utifrån sin situation.

8.3 Sambandet mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet

I utredningen konstateras att det är viktigt att ersättnings­systemen inom äldreomsorgen studeras närmare och hänvisar till pågående uppdrag om utveckling av system i syfte att styra mot hög kvalitet och samverkan mellan huvudmän och leverantörer.  Myndigheten håller med utredningen och vill peka på behovet av fördjupad analys av ersättningssystemens implikationer på brukarens möjligheter till inflytande i vardagen. Krav på effektivt resursutnyttjande kan ha inverkan på personalens förutsättningar att arbeta brukarorienterat.

9.3 Analys och bedömning av valfrihetssystemens betydelse för kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning

Framgångsfaktorer för kvalitetsuppföljning av socialtjänsten är enligt utredningen att det tas fram riktlinjer och stöd för hur kommuner ska kunna genomföra ändamålsenliga uppföljningar, att kommunens ansvar för uppföljningar förtydligas samt att resultaten av uppföljningarna offentliggörs. Som beskrivs i utredningen pågår flera utvecklingsarbeten i denna riktning på nationell nivå. För att tydliggöra värdet av de pågående arbetena hade det varit en styrka om utredningen även gjort en fördjupad analys om arbeten på nationell nivå hittills bidragit till kvalitetssäkring/-uppföljning lokalt (och i så fall på vad sätt) eller vilka förbättrings­potentialer som äldreomsorgens olika aktörer ser i pågående arbeten.

___________________________________

Beslut om detta yttrande har fattats av myndighetschefen Fredrik Lennartsson. Utredaren Marianne Svensson har varit föredragande.

[1] Låt den rätte komma in. Hur har tillgänglighet påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Stockholm: Myndigheten för vårdanalys 2014 (Rapport 2014:3)

[2] ibid

[3] Bergman och Jordahl, Goda år på ålderns höst? En ESO-rapport om konkurrens i äldreomsorgen. Stockholm : Finansdepartementet, 2014 (Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig  ekonomi 2014:1)