Tandvårdens stöd till våldsutsatta patienter

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vård- och omsorgsanalys) har enligt sin instruktion till uppgift att ur ett patient-, brukar-, och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg. Det är från detta perspektiv som myndighetens yttrande tar sin utgångspunkt.

Övergripande kommentar

Vård- och omsorgsanalys tillstyrker utredningens bedömningar och förslag som tillsammans syftar till att förbättra stödet i tandvården till våldsutsatta patienter. Vi ser, i likhet med utredningen, att det behövs insatser på flera nivåer för att förbättra stödet för dessa patienter, både när det gäller upptäckt av våldsutsatthet och omhändertagandet vid bekräftad våldsutsatthet. Vi delar också uppfattningen att det inte är rimligt att personer som utsätts för mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld eller våld i nära relationer drabbas av höga tandvårdskostnader, som väsentligt överstiger kostnaderna för andra kroppsliga skador orsakade av våldet. Vi är därför positiva till förslaget om att erbjuda tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift till våldsutsatta i målgruppen.

Vi har dock svårt att avgöra om de bedömningar och förslag som utredningen lämnar är tillräckliga för att möta behoven hos målgruppen. Vi vill understryka vikten av en helhetssyn på de åtgärder och förslag som lämnas, eftersom de inte enskilt kan uppnå ett gott omhändertagande. Vidare kommer implementeringen att kräva ett strukturerat och uthålligt arbete på flera nivåer för att få det praktiska genomslag som önskas. Särskilt vill vi betona behovet av informationsinsatser och kompetenshöjande insatser, både inom tandvården och hos samverkande instanser.

Synpunkter på enskilda förslag och bedömningar

Kap. 5.4 Utredningens bedömning

Vi delar bedömningen att det krävs ett långsiktigt, strategiskt och systematiskt arbete på flera nivåer för att tandvården ska kunna erbjuda ett väl fungerande stöd till personer som utsätts för mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld och våld i nära relationer. Nedan kommenterar vi några av de åtgärder som nämns i kapitel 5.4.

• Tandvården bör ha samma skyldigheter som övrig hälso- och sjukvård i frågor om våld i nära relationer. Utredningen pekar bland annat på behovet av författningsändringar så att det tydliggörs att såväl tandvård som övrig hälso- och sjukvård har ett viktigt uppdrag att motverka våld. Vi ställer oss positiva till åtgärdsförslaget, och menar att organisations- eller systemfrågor inte bör ligga till grund för vilken hjälp eller vilket stöd en våldsutsatt person kan få. Vi vill också tydliggöra behovet av implementeringsinsatser på såväl nationell nivå som på region-, klinik- eller vårdgivarnivå.
• Tandvården bör ges möjlighet att ta del av statliga stimulansmedel. Vi delar bilden av behovet av att statliga stimulansmedel och resurser för utbildning och kompetensutveckling även kommer tandvården till del. Vi vill därtill peka på vikten av att tandvården beaktas i den kommande översynen av åtgärdsprogrammet för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor.
• Orsaker till skador bör dokumenteras oftare och mer utförligt. Vi delar utredningens bedömning och ser att det finns ett behov av att förtydliga bestämmelserna kring dokumentation av våldsutsatthet i tandvårdens journaler. Det är viktigt att rutiner tas fram för behandlare i tandvården så att det finns i en trygghet i vad som får och bör dokumenteras. För att dokumentationen inte ska medföra eventuella risker för den som är våldsutsatt vill vi också lyfta vikten av att det finns rutiner för att säkerställda att viss information som kan vara särskilt känslig inte visas vid direktåtkomst av digitala journaler via 1177.
• Frågor om våldsutsatthet bör ställas till samtliga patienter som en del i anamnestagning. Vi är i stort positiva till att fortsätta det utvecklingsarbete som redan pågår i flera regioner gällande att ställa frågor om våld i samband med anamnestagning. Eftersom det vetenskapliga underlaget om effekterna av att ställa rutinmässiga frågor om våld i tandvården är begränsat ser vi att detta behöver följas upp, särskilt i avseendet om det kan finnas negativa effekter (jfr. SBU:s Screening för våld i nära relationer samt övergrepp mot äldre och sårbara vuxna, rapport 2019:9). Frågor om våld är känsliga, vilket ställer krav på behandlarens förmåga att ställa rätt frågor och bygga tillit och förtroende. Därtill behöver tandvårdens personal ha förutsättningar att erbjuda rätt stöd och hjälp vid bekräftad våldsutsatthet. Vi tror att kompetenshöjande insatser, både vad gäller rutiner, bemötande och vidare hantering kommer att vara en viktig faktor för att rutinmässiga frågor ska få önskvärd effekt. Frågan om och hur tandvården bör kompenseras ekonomiskt med anledning av den ökade tidsåtgång som frågor om våld kan komma att innebära bör utredas närmare. För att finansiera en sådan kostnad ser utredningen att en möjlig väg skulle kunna vara att se över referenspriset för de undersökningar där anamnestagning görs. Vi ser att det i en sådan avvägning är viktigt att beakta att det ur ett patientperspektiv kan få negativa effekter i form av ökade patientkostnader om referenspriset höjs, vilket också utredningen lyfter.
• Underlätta direkta kontaktvägar till övrig hälso- och sjukvård, socialtjänst, polis och frivilligorganisationer. Vi vet från tidigare studier (exempelvis Tandlösa tandvårdsstöd, rapport 2015:3) att det finns utmaningar när det gäller samverkan mellan tandvården och andra samhällsinstanser. Att det finns direkta kontaktvägar och stöd i form av uppdaterade kontaktlistor eller liknande underlättar möjligheten att erbjuda konkret hjälp i samband med tandvårdsbesöket, men vi tror att kontaktvägar i sig inte räcker för att uppnå en god samverkan. Exempelvis krävs också att tandvårdens personal har kunskap om våldsutsatthet, och vet vilka möjligheter de har att ta kontakt med andra aktörer samt vilken information de kan lämna ut till dessa.

6.11.1 Tandvård till våldsutsatta ska erbjudas till hälso- och sjukvårdsavgift

Vi tillstyrker utredningens förslag om att tandvård till våldsutsatta ska erbjudas till hälso- och sjukvårdsavgift, genom kompletteringar i tandvårdslagens och tandvårdsförordningens bestämmelser om tandvård för patienter som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Vi har dock i en tidigare rapport sett brister i andra särskilda tandvårdsstöd (Tandlösa tandvårdsstöd, rapport 2015:3), och de regionala tandvårdsstöden har kritiserats också av andra aktörer (t.ex. Socialstyrelsens utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget, 2018). Vi är därför inte övertygade om att utredningens förslag inom ramen för nuvarande system kommer att vara tillräckliga för att möta målgruppens behov. Patienter har begränsad kunskap om de olika tandvårdsstöden och personal upplever stöden som komplexa och svåra att förstå (Tandlösa tandvårdsstöd, rapport 2015:3; Tala om tänder, PM 2022:6; Socialstyrelsens utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget, 2018). Det är därför centralt att insatser vidtas för att information om stödet når ut till målgruppen, och att personal inom också socialtjänst och hälso- och sjukvård som möter personer i våldsutsatthet har kunskap om rätten till stöd.

Utredningen lyfter att det kan vara svårt för regionerna att i efterhand utesluta andra skadeorsaker än våld, och att utreda om våld utövats av en närstående eller på grund av patientens kön. Med utredningens förslag kommer regionerna att ställas inför mer komplicerade bedömningar av vad som har orsakat en skada, och vi ser en risk för omotiverade skillnader i tillämpningen av stödet mellan regionerna. Just regionala variationer i tillämpningen var något som framkom i vår analys av särskilda tandvårdsstöd för den äldre befolkningen (Tandlösa tandvårdsstöd, rapport 2015:3). Vi tror att regionerna kommer att behöva stöd i tillämpningen, och att det utöver eventuellt stöd från Socialstyrelsen och regionala rutiner kan komma att behövas återkommande utbildningsinsatser för att skapa samsyn och enhetlighet i bedömningarna. Med nuvarande ordning är det heller inte möjligt för patienterna att överklaga till förvaltningsdomstol genom förvaltningsbesvär. Vi anser att det är rimligt att patienterna ska ha en sådan möjlighet och delar utredningens bedömning att det behövs en genomsyn av möjligheterna att klaga på beslut om särskilt tandvårdsstöd i stort.

Utredningen framhåller att även andra våldsutsatta än de som ingår i målgruppen för betänkandet kan ha höga kostnader för behandling av orofaciala skador. Det finns samband mellan ekonomisk utsatthet och våld generellt, till exempel har Socialstyrelsen visat att personer som mottar ekonomiskt bistånd i större utsträckning är utsatta för våld än personer som inte har mottagit ekonomiskt bistånd (Socialstyrelsen, Individ- och familjeomsorg, Lägesrapport 2023). Vi menar att det vore angeläget att också utreda om andra våldsutsatta bör omfattas av ett liknande tandvårdsstöd för behandling av orofaciala skador.

Vi delar utredningens bedömning att tillämpningen av de nya bestämmelserna bör följas upp. Det är angeläget att följa upp implementeringen av stödet. Vi vill dock betona vikten av fortsatt uppföljning även efter två år, särskilt eftersom vi tror att implementeringen av stödet kommer att ta tid. Vi har tidigare gjort en analys av hur särskilda tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen, och bistår gärna i en uppföljning av tandvårdsstöd till våldsutsatta patienter.

Beslut om detta yttrande har fattats av generaldirektören Jean-Luc af Geijerstam. I den slutliga handläggningen har chefsjuristen Catarina Eklundh Ahlgren, analyschefen Caroline Olgart Höglund och tf. projektdirektören Ida Nyström deltagit. Utredaren Kristin Larsson har varit föredragande.