Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har enligt sin instruktion till uppgift att ur ett patient-, brukar-, och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg. Det är från detta perspektiv som vårt remissvar tar sin utgångspunkt.
Övergripande synpunkter
I promemorian föreslås att regionerna ska kunna ansöka om ett tillfälligt statsbidrag under perioden 2025–2030, i syfte att stärka effektiviteten i hälso- och sjukvården genom omstrukturerings- eller effektiviseringsåtgärder i verksamheten och dess administration. Med utgångspunkt i promemorian och budgetpropositionen för 2025 uppfattar vi att en delegation ska inrättas för att pröva ansökningar och besluta om ettåriga statsbidrag till regionerna samt att det för dessa ändamål avsätts 250 miljoner kronor årligen.
Vi delar bedömningen i promemorian att det finns behov av effektiviseringar i hälso- och sjukvården. Vi har nyligen analyserat förutsättningarna att behålla det offentliga åtagandet i hälso- och sjukvården och omsorgen fram till 2040. En slutsats är att det kommer behövas kostnadsbesparande effektiviseringar inom hälso- och sjukvården och i rapporten analyserar vi flera breda strategier som kan bidra till det. En strategi är till exempel struktur- och organisationsreformer med fokus på integrations- och skalfördelar för ökad allokativ effektivitet, vilket överensstämmer med inriktningen i promemorian.
Vi instämmer inte i förslaget om en ny förordning i dess nuvarande utformning.
Vi instämmer inte i att förslaget om en ny förordning för tillfälliga statsbidrag är ett lämpligt styrmedel med syftet att påverka effektiviteten i hälso- och sjukvården. Vi ser flera problem med förlaget och ställer oss därför kritiska till förslaget som helhet.
För det första menar vi med utgångspunkt i vår ovannämnda rapport (Vård- och omsorgsanalys 2024, Redo för framtiden?), att de åtgärder eller strategier som kan påverka effektiviteten på mer märkbart sätt och bidra till att på lång sikt klara det offentliga åtagandet är breda och omfattande och kommer kräva långsiktighet av regionerna. Vi har svårt att se hur ett i ekonomiska termer och tidsmässigt så begränsat statligt stöd kan bidra till det. Erfarenheterna från tidigare riktade statsbidrag visar att det snarare riskerar att skapa projektifiering utan att bidra till långsiktig utveckling. Med en så bred inriktning bedömer vi inte att ett riktat statsbidrag är ett lämpligt styrmedel i detta fall. (Vård- och omsorgsanalys 2022, I rätt riktning?).
För det andra menar vi att nuvarande förslag behöver förtydligas, givet att statsbidraget redan har aviserats i budgetpropositionen för 2025. Nedan pekar vi på några punkter i promemorian.
Generellt sett är motiven till de förslag som lämnas i promemorian så kortfattande att det är svårt att fullt ut ta ställning till förslagen. Flera av de nyckelbegrepp som används skulle behöva beskrivas närmare, till exempel ”stärka effektiviteten” och ”omstrukturerings- och effektiviseringsåtgärder”, inte minst för att förtydliga inriktningen på bidraget för regionerna.
Vi menar också att den föreslagna avgränsningen, att bidrag inte får lämnas för åtgärder som regionen får annat statligt stöd för, är svårtolkad. Vi uppfattar att en pågående potentiellt omfattande strukturåtgärd är omställningen till en god och nära vård, där staten lämnar omfattande statsbidrag i syfte att stödja utvecklingen (UO 9, anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård) och där inriktningen är att primärvården ska bli den tydliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården (prop. 2017/18:83). Vår analys visar att regionerna uppfattar omställningen till en god och nära vård som avgörande för att resurserna ska kunna användas mer effektivt (Vård- och omsorgsanalys 2024, Redo för framtiden?). Exempelvis kan förebyggande insatser och mer egenvård på sikt minska befolkningens vårdbehov. Omställningen kan på sikt innebära en omstrukturering som påverkar alla delar av hälso- och sjukvården. Mot den bakgrunden finns en uppenbar risk för gränsdragningsproblem om vilka åtgärder som kan förväntas inrymmas i den förslagna förordningen och det aviserade statsbidraget.
Vi vill även lyfta fram att det hade varit önskvärt att ge stöd till regioner och kommuner i samverkan med syftet att stärka effektiviteten i systemet totalt sett. Till exempel har regionerna betonat att bättre samordning och samverkan med kommunerna har stor betydelse för en effektivare resursanvändning (Vård- och omsorgsanalys 2024, Redo för framtiden?).
Delegationen för en effektiv hälso- och sjukvård föreslås få uppdraget att bedöma om regionernas förlag till åtgärder är lämpliga eller om det finns mer ändamålsenliga åtgärder som bidrag bör sökas för, samt att bistå regionerna med analyser av deras verksamhet och ge förslag till effektiviseringar. Vi har svårt att se hur en mindre funktion utan en omfattande analyskapacitet skulle kunna göra sådana analyser och bedömningar, överpröva regionernas egna bedömningar, och dessutom prioritera och ge företräde till de ansökningar som delegationen bedömer i högst utsträckning förväntas bidra till en effektiv hälso- och sjukvård. I detta sammanhang kan konstateras att i budgetpropositionen för 2025 aviserar regeringen både den nu nämnda delegationen och en särskild granskningsfunktion med uppdrag att utvärdera regionerna och granska deras ekonomiska situation. Granskningen ska fokusera på ändamålsenligt resursutnyttjande, kostnadseffektivitet och effektiviseringspotential. Vi menar att det hade varit önskvärt att förtydliga relationen mellan dessa båda funktioner i promemorian, till exempel om granskningsfunktionen ska bidra med analyser till delegationen.
Vi menar att en mer värdeskapande inriktning till exempel hade varit att ge delegationen uppdraget att föra en kontinuerlig dialog med regioner och andra aktörer om förutsättningarna för strategiska förändringsarbeten och hur de kan bidra till kostnadsbesparande effektiviseringar. Vi har tidigare rekommenderat regeringen att förbereda de riktade statsbidragen inom vård och omsorg bättre, genom ökad analys och dialog om utvecklingsbehoven, och med ökad involvering av de som berörs av satsningarna (Vård- och omsorgsanalys 2022, I rätt riktning?).
Vi vill slutligen peka på behovet av bättre uppföljning av vilka resultat statsbidragen ger. I förslaget ska regionernas redovisning innehålla uppgifter om de genomförda åtgärderna och deras totala kostnad. För att stärka uppföljningen menar vi att regionerna bör tydliggöra vilka konkreta mål som finns för en satsning eller åtgärd och vad åtgärderna ska leda till ur ett patient- och medborgarperspektiv. Regionerna bör även redovisa i vilken utsträckning man nått målen samt planen för långsiktigt genomförande eller implementering av åtgärderna.
Beslut om detta yttrande har fattats av chefsjuristen Catarina Eklundh Ahlgren. Utredaren Daniel Zetterberg har varit föredragande. I den slutliga handläggningen har analyschefen Caroline Olgart Höglund och projektdirektören Marianne Svensson deltagit.